裁判研究｜何帆律师：冠状动脉搭桥术保险拒赔情形及应对指南

摘要

随着医疗技术的进步，冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗方式已从传统的开胸“冠状动脉搭桥术”（CABG）广泛转向微创的“冠状动脉支架植入术”或“球囊扩张术”（PCI）。然而，许多早期的重大疾病保险合同将“冠状动脉搭桥术”列为必保疾病，并限定为“开胸手术”，明确排除了非开胸的介入治疗。这导致大量被保险人在接受支架植入术后申请理赔时遭遇拒赔。

本报告通过分析26份相关裁判文书，发现法院在审理此类案件时，核心争议焦点在于保险条款中关于治疗方式的限定是否属于免责条款、保险公司是否履行了明确说明义务、以及该限定是否违反了法律关于格式条款的效力性规定。研究显示，保险公司胜诉的案件多基于合同约定的明确性及投保人的签字确认；而保险公司败诉的案件则多因未尽说明义务、条款显失公平或违背医学发展规律。本报告旨在为类似案件提供法律适用参考与实务应对指南。

引言

在人身保险合同纠纷中，关于“冠状动脉搭桥术”的理赔争议具有典型性。此类案件的共性在于：被保险人罹患严重的冠心病，经医生诊断并实施了冠状动脉支架植入术（PCI），病情确实严重，但保险公司以合同约定“冠状动脉搭桥术”须实施开胸手术为由拒赔。

这种拒赔理由在法律界和医学界引发了广泛讨论：保险保障的是“疾病”还是“治疗方式”？当医学技术进步使得某种疾病的常规治疗方式发生改变时，保险合同中滞后的定义是否依然有效？本报告将基于真实案例，深入剖析法院的裁判思路，并总结应对策略。

核心争议焦点分析

通过对案例的梳理，法院在审理此类案件时，主要围绕以下几个核心争议焦点展开：

（一）“治疗方式”限定条款的性质认定

保险公司通常认为，条款中关于“冠状动脉搭桥术”的定义是对保险责任范围的界定，属于保险责任条款，而非免责条款。只要被保险人未实施开胸手术，即不符合理赔条件。

而在保险公司败诉的案例中，法院倾向于认为，将某种疾病的理赔条件限定为特定的治疗方式（如必须开胸），实质上免除了保险公司在被保险人患重大疾病但采用其他治疗方式时的责任。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2020年修正）》第九条的规定，此类条款应被认定为“免除保险人责任的条款”。

（二）说明义务的履行标准

即使法院认定该条款属于责任范围约定，若其属于格式条款且内容专业性强、对投保人利益影响重大，保险公司仍负有提示和明确说明义务。

胜败诉的关键往往在于保险公司是否能够举证证明其已向投保人明确解释了“搭桥术”与“支架术”的区别及后果。仅凭投保单上的签字，若无具体的解释说明证据，法院常判定保险公司未尽到说明义务。

（三）格式条款的效力与医学进步

根据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的责任、加重投保人责任、排除投保人权利的条款无效。

多份判决指出，随着医学发展，支架植入术已成为治疗冠心病的常规甚至首选方式。保险条款强制要求被保险人选择风险更高、创伤更大的开胸手术，违背了医学规律和诚信原则，属于不合理地排除了被保险人获得理赔的权利，因此相关限制条款被认定无效。

（四）合同解释与合理期待

被保险人投保重疾险的目的是为了转移患重大疾病带来的经济风险。对于普通公众而言，“重大疾病”通常指病情严重程度而非具体手术方式。法院在部分案例中适用“合理期待原则”，认为被保险人患有严重冠心病并实施支架手术，符合普通人对重疾的认知，保险公司仅以手术方式不同拒赔，不符合投保人的合理期待。

保险公司胜诉案例及理由分析

尽管司法实践中有倾向于保护被保险人的趋势，但仍有相当比例的案例支持了保险公司的拒赔主张。以下选取典型案例进行分析：

案例一：（2022）鲁03民终285号

案情概要：被保险人孙强实施“冠状动脉药物洗脱支架置入术”，主张属于“冠状动脉搭桥术”理赔范围。

胜诉理由：合同约定明确，明确排除支架植入术；条款符合行业规范；投保人签字确认，法院认定说明义务履行到位；被保险人病情未达必须实施搭桥术的程度，其选择的支架术虽合理但不符合合同约定。

案例二：（2020）陕01民终11978号

案情概要：被保险人王红丽（系保险代理人）实施支架植入术，主张理赔。

胜诉理由：被保险人身为保险代理人，认知能力高于普通人，且已签字确认了解条款；合同排除条款清晰并以加黑加粗方式提示；被保险人未能举证证明病情达到合同标准或保险公司未尽说明义务。

案例三：（2022）豫1322民初6685号

案情概要：被保险人朱广辉实施支架植入术，要求理赔。

胜诉理由：保险条款以黑体字明确排除支架术，且投保人签字确认；被保险人病历显示其病情未达条款约定的严重血管狭窄标准；保险公司通过电子投保确认单等形式履行了提示义务。

案例四：（2018）豫0403民初1249号

案情概要：被保险人刘亚军实施支架植入术。

胜诉理由：保险合同合法有效；条款明确排除支架植入术，并进行了加粗提示；投保人签字确认阅读并理解免责内容，法院认定保险公司已尽说明义务；条款制定符合监管要求。

案例五：（2017）苏05民终11447号

案情概要：被保险人徐岩实施支架植入术。

胜诉理由：法院调查确认，被保险人病情未达到需优先选择搭桥术的严重程度，支架术为首选方案；“冠状动脉搭桥术”的定义清晰无歧义，不属于免责条款；被保险人选择最优治疗方式不能要求保险公司承担约定外责任。

保险公司败诉案例及理由分析

在多数败诉案例中，法院侧重于保护金融消费者的合法权益，严格审查保险公司的说明义务及条款的公平性。

案例一：（2024）豫03民终3263号

案情概要：石某民实施支架植入术，保险公司拒赔。

败诉理由：保险公司未能提供充分证据证明其已对“非开胸手术不赔”这一限制性条款履行了明确说明义务；该条款属于对被保险人有重大利害关系的格式条款，未履行说明义务则不产生效力；对条款存在歧义时应作出有利于被保险人的解释。

案例二：（2022）内05民终3634号

案情概要：丁艳军实施PCI支架术及药物球囊扩张术。

败诉理由：法院认为限定治疗方式（必须开胸）排除了被保险人选择微创治疗的权利，属于《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十九条规定的无效条款；仅靠形式上的提示及电话回访中的概括性确认，不足以证明保险公司进行了实质性的明确说明；限制治疗方式不符合医学发展规律和被保险人的合理期待。

案例三：（2023）辽0522民初2823号

案情概要：陈某实施支架植入术。

败诉理由：保险产品设置不合理的给付条件违背医学标准，强制要求开胸手术限制了被保险人选择权；保险条款仅限于开胸手术，不符合现行医疗水平，违背社会价值导向。

案例四：（2024）内05民终1060号

案情概要：刘某某实施支架植入术。

败诉理由：限定特定手术方式实质上免除了保险人责任，应认定为免责条款；保险公司未能提供投保人签字确认的相关证据证明其已履行明确说明义务，故该条款无效；被保险人接受支架植入术系合理医疗手段，保险公司以治疗方式不符拒赔违背公平原则。

案例五：（2014）和民二初字第00700号

案情概要：高光玉实施冠状动脉成形术（支架手术）。

败诉理由：保险条款既包含重大疾病保障，又将合理的治疗方式排除，加重了投保人义务，显失公平；保险公司未能举证证明已就“支架手术不赔”向投保人作出了明确说明，故该免责条款对投保人不具有约束力。

应对指南

针对冠状动脉搭桥术相关的保险拒赔纠纷，结合相关的案例判决思路，提出以下应对指南：

核查保险合同条款与签订流程

核查保险合同的具体签订时间及条款版本。若条款完全照搬旧版行业标准而忽视医学进步，抗辩力度较强。仔细审查投保单、提示书等文件是否有投保人本人签字，以及签字处是概括性确认还是针对具体条款的解释确认。检查相关限制性条款是否进行了加黑、加粗等足以引起注意的特别标识。

主张条款无效或未生效

可依据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十九条，主张限定“开胸手术”的条款免除了保险人依法应承担的责任，加重了被保险人义务，属于无效条款。同时，依据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十七条，主张保险公司未就“非开胸手术不赔”这一专业且重大的免责内容进行明确说明，该条款不产生效力。

引用行政规章与医学标准

可引用《健康保险管理办法》的相关规定，主张保险公司不得设置不合理的理赔条件，疾病诊断标准应符合通行医学标准。从医学角度论证，根据患者具体病情，支架植入术是必要、合理甚至首选的治疗方案，强行要求实施搭桥术违背医疗伦理和患者最佳利益。

适用合理期待原则与不利解释原则

主张投保人购买重疾险的目的是为了防范患重疾后的经济风险，被保险人患冠心病且实施介入治疗，病情严重程度已符合普通人对“重大疾病”的合理期待。若合同条款对手术方式或疾病定义的解释存在歧义，应依据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第三十条作出有利于被保险人的解释。

寻求专业法律支持

司法实践中，同类纠纷出现不同判决结果，正说明每个案件的具体细节、证据情况、诉讼策略均不相同，直接影响案件走向。从本报告分析的案例亦可看出，保险公司有胜诉亦有败诉。面对复杂的保险合同条款、专业的医学概念以及严格的举证责任，被保险人在遭遇拒赔后，自行维权往往面临巨大挑战。因此，强烈建议及时咨询并委托专业的律师团队，如何帆律师团队，通过对案件材料的全面梳理、对争议焦点的精准把握以及对诉讼策略的专业设计，方能最大程度维护自身合法权益。正如本报告所分析的案例所示，保险公司的胜诉与败诉案例并存，这恰恰说明每个案件的具体细节、证据情况和诉讼策略不同，会导致完全不同的裁判结果。面对复杂的法律和事实争议，专业的法律分析和服务至关重要。何帆律师团队在保险纠纷领域拥有丰富的实务经验和专业的研究能力，能够为被拒赔的当事人提供精准的法律评估和有效的维权方案。

总结

冠状动脉搭桥术与支架植入术的理赔争议，本质上是保险合同条款的滞后性与医疗技术进步之间的冲突。从司法裁判趋势来看，法院在尊重合同约定的同时，越来越注重实质公平和对金融消费者权益的保护。

对于保险公司而言，仅靠加黑字体和概括签字已难以完全规避说明义务，必须证明其已对专业术语和治疗方式限制进行了实质性解释。

对于被保险人及律师而言，在诉讼中应重点攻击“说明义务未履行”及“格式条款显失公平”两个维度，同时结合医学进步的现实，主张落后于时代的条款不应成为拒赔的依据。通过上述策略，可有效维护被保险人的合法权益，实现保险合同的保障目的。

正如本报告所分析的案例所示，保险公司的胜诉与败诉案例并存，这恰恰说明每个案件的具体细节、证据情况和诉讼策略不同，会导致完全不同的裁判结果。面对复杂的法律和事实争议，专业的法律分析和服务至关重要。何帆律师团队在保险纠纷领域拥有丰富的实务经验和专业的研究能力，能够为被拒赔的当事人提供精准的法律评估和有效的维权方案。报告说明

本报告由何帆律师团队研究制作。