二审改判：非医保费用未必免赔，保险公司须举证超标

陈某瑞与李某沛、中国某某财产保险股份有限公司阳江中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案

——非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，如保险公司主张免赔，应举证证明受害人支出费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准

案件索引

一审：广东省台山市人民法院（ 2021 ）粤 0781 民初 3126 号

二审：广东省江门市中级人民法院（ 2021 ）粤 07 民终 7083 号

裁判要旨

非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。 如保险公司未能提供充分证据证明受害人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准及超出的数额而仅以非医保费用为由拒绝赔付，缺乏合同和法律依据，不予支持。

裁判全文

广东省江门市中级人民法院

民 事 判 决 书

（ 2021 ）粤 07 民终 7083 号

上诉人（原审被告）：李某沛

被上诉人（原审被告）：中国某某财产保险股份有限公司阳江中心支公司

原审原告：陈某瑞

上诉人李某沛因与被上诉人中国 某某 财产保险股份有限公司阳江中心支公司 ( 以下简称平安阳江支公司 ) 及原审原告陈某瑞机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省台山市人民法院（ 2021 ）粤 0781 民初 3126 号民事判决，向本院提起上诉。本院于 2021 年 12 月 2 日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

李某沛上诉请求： 1 、撤销一审判决第二判项，依法改判非医保用药 37243.72 元由平安阳江支公司向陈某瑞赔付； 2 、李某沛负担的一审案件受理费 371.75 元由平安阳江支公司支付； 3 、本案诉讼费用由平安阳江支公司承担。事实与理由：一、李某沛虽然使用电子签名的方式签署了商业险的投保单，但在商业险投保单中没有详细写明 “ 保险人不负责赔偿超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用部分 ” 。平安阳江支公司为了回避自身风险，在商业性投保单中使用格式条款注明 “ 本投保人确认已收到《机动车综合商业保险条款 (2014) 版》 ” ，实际上，李某沛并没有收到《机动车综合商业保险条款 (2014) 版》，故李某沛并不清楚关于非医保用药需要投保人自负的格式条款内容。由于上述对李某沛不利的格式条款并未向李某沛送达，故该条款对李某沛不产生法律效力。因此，非医保用药 37243.72 元应由平安阳江支公司承担。二、本次交通事故中，李某沛有驾驶证，且出险时间在保险有效期内，即使需要承担诉讼费用也应由保险公司代为承担，与李某沛无关。

陈某瑞向一审法院起诉请求： 1 、判令平安阳江支公司在保险范围内针对陈某瑞因本次道路交通事故产生的损失 294619.49 元承担赔偿责任（具体损失项目内容及计算等详见附件计算清单）； 2 、判令李某沛在上述保险责任范围内不足以赔偿的部分承担连带赔偿责任； 3 、本案的诉讼费用由陈某瑞和平安阳江支公司负担。

一审法院认定事实：

2020 年 10 月 2 日 16 时 40 分，李某沛驾驶粤ＱＺ ××** 号小型普通客车在西部沿海高速公路自珠海方向向阳江方向行驶，行驶至Ｓ 32 西部沿海高速阳江方向 110 ＫＭ＋ 900 Ｍ路段时，李某沛因未保持安全距离，与陈某瑞驾驶的粤Ｇ 9××** 小型轿车发生碰撞，其车辆车头部位碰撞陈某瑞的车辆车尾部位。碰撞后，陈某瑞驾驶的车辆又与肖某鑫驾驶的粤Ｂ 6××** 号小型普通客车发生碰撞，肖某鑫驾驶的车辆又与梁某汉驾驶的车辆发生碰撞，梁某汉与梁欣欣驾驶的车辆发生碰撞。上述碰撞为多车连环相撞，后车的车头部位碰撞前车的车尾部位。事故造成多辆车辆损坏。 2020 年 10 月 8 日，江门市公安交通管理局高速公路二大队作出第 440792520200501466 号《道路交通事故认定书》，认定李某沛承担事故全部责任，肖某鑫及陈某瑞等人不承担事故责任。

事故发生后，陈某瑞被送往台山市海宴镇卫生院治疗。 2021 年 3 月 9 日，广东中鼎司法鉴定中心受中国平安财产保险股份有限公司广东分公司的委托对陈某瑞的伤病因果关系、伤残等级、误工期、营养期、护理期进行评定。 2021 年 3 月 16 日，该鉴定中心出具粤中鼎司鉴中心 [2021] 临鉴字第 1017 号《鉴定意见书》，鉴定意见： 1. 评定被鉴定人陈某瑞损伤的形成符合钝性暴力作用（如交通事故）所致，损害结果与外伤存在关联，外伤为完全作用，操作参与度为 100% ； 2. 评定被鉴定人陈某瑞创伤性颈椎间盘破裂内固定术后符合十级伤残； 3. 评定被鉴定人陈某瑞的误工期为 90 天，护理期为 60 天，营养期为 60 天。本次鉴定用去 3948 元，由陈某瑞支付。

事故发生后，李某沛及平安阳江支公司没有赔付赔偿款。陈某瑞遂向一审法院提起诉讼，提出上述诉讼请求。在一审庭审中，平安阳江支公司提供由广东五邑司法鉴定所出具的《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见认为陈某瑞在此次交通事故中医疗费共 96100.15 元，与本次事故无关的费用共计 1204.8 元，与本次事故相关的治疗费用中非医保费用共计 37786.73 元。

在诉讼过程中，平安阳江支公司于 2021 年 7 月 23 日以广东中鼎司法鉴定中心对陈某瑞提供的《鉴定意见书》是单方委托以及其伤残等级与本次交通事故的关联性不予认可为由申请重新鉴定。针对平安阳江支公司的异议，一审法院向广东中鼎司法鉴定中心致函质询。该中心回复称：被鉴定人陈某瑞于 2020 年 10 月 2 日因交通事故受伤，被送到台山市人民医院诊治，诊断为：头顶部头皮挫裂伤、脑挫伤，其 2020 年 10 月 4 日至 2020 年 12 月 18 日之间陆续有去遂溪县人民医院诊治， 2020 年 12 月 18 日又入广东医科大学附属医院诊治，诊断为： 1. 创伤性颈椎间盘破裂； 2. 颈椎外伤。根据鉴定材料反映，被鉴定人陈某瑞是在驾驶小汽车时被追尾碰撞致伤头颈部，其治疗具有连续性，头部外伤史明确。且其为驾驶小汽车时被追尾导致损伤，致伤物和致伤方式是清晰的，上述损伤，可导致头颈部的损伤。根据《人体损伤致残程度分级》 “ 总则 4.1 鉴定原则：应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和／或功能障碍程度，科学分析损伤与残疾之间的因果关系，实事求是地进行鉴定。 ” ，根据检验所见，结合案情分析，被鉴定人陈某瑞外伤史明确，致伤方式清晰，该交通事故损伤完全可导致其颈椎间盘破裂、颈椎外伤。因此，我中心认为被鉴定人陈某瑞的伤残等级与原发损伤具有关联性依据充分，并无不当。经审查，该鉴定中心的回复内容公正客观，作出鉴定意见的鉴定机构、鉴定人员均具有鉴定资质，其鉴定依据及鉴定程序符合相关规定，且该鉴定意见并非属于单方委托作出的鉴定意见，故一审法院对平安阳江支公司的重新鉴定申请依法不予准许。

另查明，平安阳江支公司为肇事的粤ＱＺ×× ** 号小型普通客车（登记车主：李某沛）承保了交强险和商业三者险（保额为 100 万元，含不计免赔）。案涉交通事故发生于上述交强险和商业三者险的保险期间内。根据《最高人民法院关于转发 < 中国银保监会关于调整交强险责任限额和费率浮动系数的公告 > 的通知》精神，人民法院对 2020 年 9 月 19 日零时后发生的道路交通事故引发的机动车交通事故责任纠纷，依据新的标准确定承保交通事故责任强制保险的保险公司责任限额。新交强险责任限额方案：死亡伤残赔偿限额 18 万元，医疗费用赔偿限额 1.8 万元，财产损失赔偿限额 0.2 万元。被保险人无责任时，死亡伤残赔偿限额 1.8 万元，医疗费用赔偿限额 1800 元，财产损失赔偿限额 100 元。

一审法院认为：关于平安阳江支公司主张在商业三者险扣减非医保用药的问题。根据平安阳江支公司提交的商业险投保单显示，投保单下方的 “ 投保人声明 ” 下有李某沛的电子签名，在声明栏的第 2 点内容为 “ 本投保人确认已收到了《机动车综合商业保险条款（ 2014 ）版》、《平安驾驶人意外伤害保险（Ａ款）条款》，且贵公司已向本投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明，本投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明已完全理解，并同意投保”，据此，一审法院确认平安阳江支公司已经向投保人李某沛送达保险条款，并就保险条款中的免责条款履行了明确说明义务，该免责条款发生法律效力。根据《机动车综合商业保险条款》第二十六条款“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：…（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用部分；…”的约定，平安阳江支公司主张其在商业三者险免责不负责赔偿非医保费用 37243.72 元，理由成立，一审法院予以支持。

一审法院判决：一、平安阳江支公司于判决生效之日起十日内向陈某瑞赔付 199685.62 元；二、李某沛于判决生效之日起十日内向陈某瑞赔付 37243.72 元；三、驳回陈某瑞的其他诉讼请求。

本院认为：本案属于机动车交通事故责任纠纷，归纳本案二审争议的焦点为：一审判决确定的涉案非医保费用 37243.72 元的赔偿责任主体是否正确。本案中，陈某瑞因本案交通事故受伤应获赔偿的损失金额中含非医保费用 37243.72 元。李某沛上诉认为其为肇事车辆在平安阳江支公司处投保了交强险和商业险，对于涉案非医保费用应由平安阳江支公司在商业三者险限额内承担。而平安阳江支公司抗辩称涉案非医保费用属于商业三者险免赔范围即超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用，其无需承担赔偿责任。由此可见，李某沛、平安阳江支公司对陈某瑞治疗所产生的非医保费用 37243.72 元的必要性、合理性无异议，双方争议在于涉案非医保费用应否纳入李某沛在平安阳江支公司所投保的商业三者险理赔范畴。对此，本院分析如下：根据涉案《机动车综合商业保险条款（ 2014 版）》第二十六条关于 “ 下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿： …… （六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用部分； ……” 的约定以及《最高人民法院关于适用 < 中华人民共和国保险法 > 若干问题的解释（三）》第十九条关于 “ 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。本案中，平安阳江支公司提供的《广东五邑司法鉴定所法医临床鉴定意见书》仅能证明陈某瑞因本次事故所产生的治疗费用中有 37786.73 元为非医保费用，且平安阳江支公司也未能提供充分证据证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准及超出的数额，故平安阳江支公司仅以非医保费用为由拒绝赔付，缺乏合同和法律依据。此外，平安阳江支公司主张陈某瑞的非医保费用适用涉案《机动车综合商业保险条款（ 2014 版）》第二十六条第六款的约定不予赔偿，应当证明其在订立合同时向投保人就该约定的涵义包含被保险人所花费的非医保费用均不予赔偿作出明确的解释说明，但平安阳江支公司的电子投保流程不能证明其就合同第二十六条的内容向投保人作出了超出条款字面意思的有针对性的解释。因此，平安阳江支公司关于在商业三者险中扣减非医保费用的抗辩理由不能成立，本院不予采纳。一审判决未支持李某沛关于平安阳江支公司应在商业三者险责任限额范围内向陈某瑞支付非医保费用 37243.72 元的主张欠妥，本院予以纠正。

综上所述，李某沛的上诉请求成立，应予以支持。一审判决处理结果部分不当，本院予以纠正。判决如下：

一、撤销广东省台山市人民法院（ 2021 ）粤 0781 民初 3126 号民事判决第二、三判项；

二、变更广东省台山市人民法院（ 2021 ）粤 0781 民初 3126 号民事判决第一判项为 “ 中国 某某 财产保险股份有限公司阳江中心支公司于本判决生效之日起十日内向陈某瑞赔付 236929.34 元 ” ；

三、驳回陈某瑞的其他诉讼请求。

1 、中国保险行业协会机动车商业保险示范条款（ 2020 版）

第二章 机动车第三者责任保险

责任免除

第二十四条 下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：

（一）被保险机动车发生意外事故，致使任何单位或个人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或网络中断、电压变化、数据丢失造成的损失以及其他各种间接损失；

（二）第三者财产因市场价格变动造成的贬值，修理后因价值降低引起的减值损失；

（三）被保险人及其家庭成员、驾驶人及其家庭成员所有、承租、使用、管理、运输或代管的财产的损失，以及本车上财产的损失；

（四）被保险人、驾驶人、本车车上人员的人身伤亡；

（五）停车费、保管费、扣车费、罚款、罚金或惩罚性赔款；

（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；

2 、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）（ 2020 年修正）

第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

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