【新知速递】2019年的MMVD共识指南，得好好改改

作者：肖园

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引言

久违的更新！肖老师一出手就直奔临床痛点。这篇文章不整虚的，读完很多临床决策上的犹豫会清晰很多。干货很足，值得每个心脏科医生收藏细读。好饭不怕晚，这篇值了～评论区可以就“预后判断和用药时机”好好聊聊。

前言

一年没有正经更新了，看到这个标题，不知道朋友们有没有觉得我在大放厥词。当然我还没有如此 big 胆，虽然这标题是我写的，但其实它代表了不少国际心脏病专家的心声。曾经我写过一篇《大有搞头的 MMVD B2 期》，文中提到了 B2 期的标准不是很准。而在近期，我又有幸在 Journal of Veterinary Cardiology 上阅读到一则对两位顶尖心脏病专家访谈【Invited Commentary: American College of Veterinary Internal Medicine consensus guidelines on diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs】，两位专家提出了很多对于 2019 年《 ACVIM 关于犬 MMVD 诊疗共识指南》的修改意见，我觉得国内经验丰富的心脏科医生看完，应该会跟我一样拍大腿：“大佬所言极是，我也是这么想了！”这次内容主要是以我个人经验和理解出发，咀嚼一下大佬们的修改意见，以期广大临床医生能更轻松地理解。

一、关于MMVD B1与B2期划分的问题

我们知道B1和B2的划分标准来源于2016年发表的EPIC试验，主要评价参数是心超中的LA：Ao和LVIDDN，这两个参数相对容易测量，全科兽医也能操作，优点是适用性好。但也存在几个如下问题：

其一，这两个参数只是对容量的评估，不涉及左房压力或二尖瓣返流的评估，这样的评估有时无法准确反应真实的心脏病严重程度。比如我们遇到两只LVIDDN都是1.7，LA：Ao也都是1.8的B2期犬，第一只犬的二尖瓣返流分数20%，二尖瓣舒张早期E 峰=0.9m/s；第二只犬的二尖瓣返流分数70%，二尖瓣舒张早期E 峰=1.4m/s。那我们一定会觉得的第二只犬病情更加严重，活的时间更短，后续治疗可能需要更多的药物调整和复查，家长的居家监测需要更频繁、营养供给需要更合理。也就是医生对这两只患犬的治疗方案和预后判断是明显不同的，但仅凭着LA：Ao和LVIDDN，就无法体现这种差异，治疗和预后不够个体化。

其二，B2期是一个范围很大的分期，左心不怎么大的早期B2和左心很大的晚期B2差距很大，若基于2019年的共识内容进行管理，仅从容量评估的角度出发，治疗和预后仍然不够个体化。再举个简单例子，两只B2犬的LA：Ao分别是1.6和2.5，按现行标准，匹莫的起始剂量都是0.2-0.25mg/kg，BID。但你知道，2.5的那个一定更早到达C期，更早出现心因性死亡，所以，是否有必要对这两只犬的治疗方案差异化呢？我想多数人会认为需要。LA：Ao=1.6的犬可能刚刚进入到B2期，如果二尖瓣返流量也不大，按照近年发表的新研究数据以及我们的临床经验，这只犬不吃匹莫，也需要很久才会出现心脏的进一步扩张，可能是好几年，那么这只犬晚个一两年吃匹莫是否可以呢，又甚至不吃匹莫，它在余生之中都不会出现心衰/心脏病症状呢？而对于LA：Ao=2.5的犬，预计它的返流也不会小，很大可能半年内就发生心衰，有没有必要使用的匹莫剂量比常规高一点呢，有没有必要加点低剂量速尿呢，有没有可能加上贝那普利和螺内酯能显著延长它的寿命呢？

其三，按照共识标准（LVIDDN≥1.7且LA:Ao≥1.6）部分健康犬会被误认为左心增大，尤其是拳师、比格、惠比特、史宾格、可卡以及部分混血犬，若继续沿用此标准对MMVD临床前期进行分期，我们一直需要特别留意这些品种特异性，感兴趣的可以再去读读大有搞头的犬MMVD B2期

其四，在EPIC试验中使用匹莫的试验组患犬，LA：Ao最低的是1.72，LVIDDN最低的是1.8，都高于入组标准，所以如果我们按照严谨的科学精神，EPIC试验似乎无法证明匹莫对于LA：Ao在1.6-1.72之间和LVIDDN在1.7-1.8之间的患犬有效。当然，这个数值差距比较小，同一个熟练医生进行多次测量，误差0.1的情况也不少见。

其五，有小部分B2犬用完匹莫后，左心缩回到B1的标准了，这是我们应当称之为B2期还是B1期呢，还是逆重构B2期更合理呢？当然这只是个名称叫法的更新问题，对于治疗和预后没啥影响。

二、评估MMVD的严重程度，有没有更好的方法？

是的，目前已经有一些研究采用的新的评价标准，对MMVD的严重程度进行更准确的评估，以达到对MMVD的分期更加精细化、差异化的程度。我们来简单看看这些研究

2021年发表在JVIM杂志上的The Mitral INsufficiency Echocardiographic score: A severity classification of myxomatous mitral valve disease in dogs 【二尖瓣返流超声评分可划分犬MMVD的病情严重程度】，这篇研究回顾性收集了560只不同严重程度的MMVD患犬，采用了一个新颖且好操作的评分标准对MMVD犬进行疾病严重程度的分级，研究人员选了大家熟悉4个参数：LVIDDN、LA:Ao、二尖瓣舒张早期E峰、左室FS，根据测得数值大小打分，4项相加得出一个总分，总分的高低代表了不同的疾病分级。

评分标准如下：

严重程度分级标准如下：

这个评分被命名为MINE评分，按此标准，我们再拿上面举过的例子下来看看，就能发现可以把这些犬的病情程度给差异化了。研究人员在进行分级后，统计了不同分级下的中位生存期

上方是心源性死亡的生存曲线，轻度病例（绿色）中位生存期为2344天，中度病例（蓝色）为1882天，重度病例（红色）为623天，晚期病例（黑色）157天。相互之间有显著差异。这就对于预后有了更精确的更新。

2026年新发表在JVIM上的Risk Stratification Using Mitral INsufficiency Echocardiographic Score 2 in Dogs With Preclinical Mitral Valve Disease【应用二尖瓣返流超声评分2对亚临床二尖瓣病患犬进行风险分级】，这是一个在MINE评分系统上的更新，MINE2评分系统摈弃了左室FS这个参数，使用剩下的3个参数（LVIDDN、LA:Ao、E峰）进行更简便的评分。该研究回顾性收集了741只临床前期MMVD犬，统计不同程度的临床前期患犬到达心脏事件（临床期）的时间，同样发现有显著差异。评分系统如下

时间曲线如下

轻度病例（绿色）2604天，中度病例（蓝色）1216天，重度病例（橙色）为718天，同样各组之间有显著差异。

2026年新发表在JVC上的Integration of mitral regurgitant fraction with routine echocardiographic variables in assessment of myxomatous mitral valve disease【二尖瓣返流分数与常规超声心动图变量在MMVD评估中的整合】，该研究探索的是二尖瓣返流分数（MR%）与常见心超参数的相关性如何，结果发现MR%和左心室流入道流出道比值（LVEIO）、经体重校正左心房容积（LAVolBWT）以及经体重校正左心室舒张末期容积（LVEDVolBWT）相关性最强，结论是纳入二尖瓣返流分数（MR%）指标有助于疾病分期、鉴别模棱两可的检查征象并指导临床诊疗方案制定。

MR%是根据较为准确的几何法测出来的，上述3个相关性高的心超参数在标准切面下也比较好测量，具体方法不赘述，大家可以找原文看看。MR%评估在人医运用很广泛，但目前在犬的应用极少，这个研究也显示出该指标反应疾病严重程度的价值，当然它的测量显得相对麻烦些，技术要求高些，是否适用于普通医生的临床实践还未可知，但可以肯定的是它很有进一步研究的价值，比如另一篇2026年的研究Association of component measurement variability and disease severity with variability of calculated mitral regurgitant fraction in dogs with myxomatous mitral valve disease【分项测量误差、病情严重程度与二尖瓣返流分数计算误差的关联分析】就显示MMVD越严重，MR%的测量误差就越小，说不定它挺适用于MINE评分较高的犬的病情再评估。

在上述新分期下，首先很快能得到更新的是预后，例如，以前我们对于所有C期犬的家长都会说中位生存期是1年，现在我们就能对部分不那么严重的C期家长说中位生存期是1年半，对严重的C期家长说只有半年。

其次，采用新的分期标准后，治疗的更新预计会有一大波，但这种更新变化总是缓慢的，大家可以想想，在新的分期标准下，要设计诸多新的大型前瞻性随机对照试验方案，在数年的时间内来观察老药、新药、老药+新药在不同新分期下的效果如何，甚至可能在新的分期基础上再进行调整，最后得出在新标准下，不同分期的犬是否要采用不同的治疗方案。

大家也可以再想象一下，若干年后，我们可能不再用ABCD分期，取而代之的可能是轻度亚临床二尖瓣病、中度亚临床二尖瓣病、重度亚临床二尖瓣病、充血性心力衰竭，而充血性心衰中又有几个亚分类。

三、关于C期的问题

在这次访谈中，一位专家提到C期的分型也很多，各型治疗方案差异巨大，却未进一步细分亚组：包括初发轻度心衰（门诊即可稳定）、重症急性心衰（需住院强化治疗）、药物控制稳定的心衰、反复复发需调整用药的心衰、难治性心衰。以上每一类均应单独阐述，而非全部归入单一C 期。

此外，指南中很多心衰治疗推荐均无临床试验支撑，仅为专家观点，参考价值有限。例如利尿剂联用、非袢利尿剂使用、心脏处方粮/ 营养补充剂等方案，均无可靠研究证实可延长生存期，这些是可以进一步设计实验研究的。

四、其他建议修改的内容

专家建议的其他修改的内容包括：

①删除A期。A期的设置在指导临床诊断、治疗、预后上都无卵用，大量健康小型犬都归入A期，好像给人家强行安了个病。这跟很多健康猫一生下来就是心肌病A期是一样的道理。

②取消使用VHS评分对MMVD进行分级。原因很简单，就是不准确，VHS大但心超看着并不大的犬不在少数，尤其是博美、京巴、短头犬之类。

③指南当前建议所有B期患犬均测量血压排除系统性高血压，但其实B期患有高血压的犬非常少，故建议仅对临床高度怀疑高血压的患犬开展血压检测。

④目前对经心尖二尖瓣夹合、心脏瓣膜置换等高阶外科的探索还处于初步阶段，未来随着研究的增多，共识指南需要增加外科介入的推荐时机，以及外科介入对疾病分期和药物治疗方案的影响。

小结

很多人或许没想到，都2026年了，怎么一个常见的MMVD还有这么多可以更新的地方，这说明世界本就是个草台班子，EPIC试验设计不可能完美，但在当时的情况下已经很前沿，且有重要成果产出，因此发表给大家看到是必然需要的，剩下的就是发表之后的执行，在执行中更新知识，知行合一。

随着人的成熟成长，很多事情会慢慢祛魅，曾经年少的你将ACVIM的各个共识指南奉为圭臬，现在经历岁月洗礼的你或许会觉得这些文献也不总是那么高大上。但不可否认的是这些老共识在当时是很具有改革性的，极大改善了动物健康状况，也极大支持了我们的专业成长。反者道之动，弱者道之用，事物总是变化，但变化总是缓慢的，已经有很多国内兽医具有拥抱变化的意识，但大家切勿操之过急，接受变化应当持以平静心态，慢慢来或许比较快。

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