山东
齐鲁网·闪电新闻7月27日讯 7月25日，由中国社会工作教育协会医务社会工作专委会、福建省社会工作联合会等单位主办的第四届全国医务社会工作服务能力竞赛圆满结束。经过激烈的预赛角逐、决赛路演、专家提问等综合评审环节，潍坊市人民医院曾庆霞、孙丽娜、蔡丽婷、江宏参赛团队，凭借案例《医社协同、数智赋能——慢性创面一体化管理的创新实践》，从全国254个参赛案例中脱颖而出，斩获全国二等奖，充分展现了医院在慢创一体化管理、医社协同领域的深耕实力与创新成果。
随着人口老龄化的加剧，慢性创面患者逐年攀升。传统慢创管理存在以下问题：普遍“重治疗、轻预防”；服务碎片化，缺乏一体化管理机制；医疗资源分布不均衡，基层医疗机构创面处置能力不足，患者到大医院就医非常不便；“生物-心理-社会”服务模式缺失，难以系统回应患者的心理与社会支持需求。慢创团队创新构建了“筛查-预防-治疗-康复”四步闭环、“医院-社区-家庭”三级联动、医社协同的一体化管理模式。
四部闭环的第一步风险筛查：辖区全覆盖摸排评估，分绿、黄、红三档建档；第二步预防干预：针对绿档风险人群提供家庭专业预防指导；第三步分级治疗：黄档的轻症患者在社区内或居家就近处理，红档的重症患者通过绿色通道转诊至三甲医院处理；第四步社区康复：重症患者经医院治疗病情稳定后转回社区，社区医护根据医院医嘱继续换药护理，社区社工全程跟进配套帮扶。
三级联动是由医务社工主导的“医院-社区-家庭”的一体化管理。首先成立慢创“T”型联盟：“T”的横线由卫健委、民政局、社工部及其分管的基层社区机构组成，负责精准筛查服务对象；“T”的竖线为头部医院牵头的各级医疗机构，搭建专业技术梯队，建立双向转诊机制，是社区防治的技术保障。其次明确了“医院-社区-家庭”各层面的职责以及医务社工的核心职能。医院层面负责分层培训、技术指导、绿色转诊、重症处理、质量控制；社区层面负责入户摸排、组织培训、入户指导、轻症处理、社区康复、配套帮扶；家庭照护人员积极参与培训，负责基础护理、预防干预、主动求助。医务社工具体负责资源链接、服务协调、能力建设、心理支持等。
探索出医社协同的标准化介入路径。医社协同不是简单的将医疗工作和社会工作叠加，而是通过“医护”和“社工”人员层面的协同以及“医院”和“社区”服务场域的协同，实现“治疗”和“预防” “疾病治疗”和“心理社会支持”层面的深度融合。
自主研发了“慢创云”信息化管理平台并申报了发明专利，包括线上建档、远程会诊、AI风险预警、全流程服务评价四大核心功能。服务过程包括：试点测试、全面铺开、深化优化三个阶段。
下一步，潍坊市人民医院将持续完善医社、医护、康养、社区联动服务机制，优化慢性病、老年病、慢创患者全生命周期服务；深耕健康老龄化、疑难创面照护、困境患者帮扶等特色领域；积极发挥标杆示范作用，输出潍坊经验，为全省乃至全国医务社会工作高质量发展贡献力量。
闪电新闻记者 刘九省 报道
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