无肌松气管插管的临床应用：目前的知识阶段

翻译 上海市公共卫生临床中心 麻醉科 俞立奇

概述

气管插管是择期手术和紧急情况下现代气道管理的基本组成部分。神经肌肉阻滞剂（NMBA）通常用于通过促进下颌放松、改善声带可视化和减少气道损伤来优化插管条件。然而，在特定情况下，它们的给药可能是禁忌的或不可取的，例如需要术中神经监测的手术、短期手术、神经肌肉疾病患者或有长期阻滞或不良反应风险的重症患者。本综述考察了目前关于无肌松插管的可行性、有效性和安全性的证据。随机试验和荟萃分析的数据表明，尽管肌松剂与更多的最佳插管条件和更高的首次插管尝试成功率有关，但不使用肌松并不会显著增加术后并发症，如喉咙痛或声音嘶哑的发生率。无肌松技术的主要问题仍然是血流动力学不稳定，特别是低血压和心动过缓，这与抑制气道反射所需的更深层次的麻醉有关。

替代策略包括短效阿片类药物（瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和舒芬太尼）、静脉催眠药（丙泊酚、氯胺酮和依托咪酯）、吸入剂（七氟烷）和辅助用药（右美托咪定和硫酸镁）。这些药物减弱了喉镜检查时的交感神经反应，同时提高了神经监测的兼容性。它们独特的药效学特征会影响插管条件、呼吸暂停持续时间和心血管稳定性。目前的证据支持由经验丰富的临床医生在仔细筛选的患者中进行无肌松插管的可行性。个体化风险评估和仔细的药物滴定至关重要。需要进一步的大规模研究来建立标准化的方案，并确定最有可能从这种方法中受益的患者群体。

关键词

插管•神经肌肉阻滞•气管•麻醉学•气管内插管•神经肌阻滞剂•血流动力学•气道管理•综述

引言

肌肉松弛剂通常用于通过减少患者的对抗和实现更平稳的气道通路来优化气管插管条件。神经肌肉阻滞剂（NMBA）抑制神经肌肉接头处的传递，产生肌肉放松。插管期间使用它们与术后喉部并发症的发生率较低有关，如喉咙痛和声音嘶哑。然而，在以下情况下，使用肌松剂要么是禁忌的，要么是不可取的：（1） 需要术中神经监测的手术，如甲状腺、脊柱、神经外科和腮腺手术，以及短小手术；（2）患有神经肌肉疾病的患者，如重症肌无力；（3）有肌松剂过敏史或严重不良反应高危患者；（4）非常短的手术操作，其中长时间肌松是不可取的；（5）当残余肌松特别危险或补救措施不可靠或不可用时；（6）在特定病例中用七氟烷进行儿科吸入诱导。在这些情况下，必须考虑替代插管策略。这包括与神经肌肉监测兼容的技术，避免肌肉松弛剂引起的干扰。有效的气道管理，无论是术中还是术后，都需要麻醉、手术和重症监护团队之间的密切协调，以预防气道阻塞、误吸和低氧血症等并发症。

使用中效的肌松剂会显著影响神经监测信号的准确性。通常，一旦完全肌肉松弛，就会进行气管插管。然而，与标准做法相比，不使用肌松剂的插管是否会导致较差的结果尚不清楚。此外，气管插管会引发显著的心理反应。例如，它可能会增加眼内压（IOP），这可能是由于平均动脉压升高和随后脉络膜血流量增加。喉镜检查和气管插管也与交感神经系统激活有关，由于儿茶酚胺释放和血浆浓度升高，导致高血压和心动过速。这些血流动力学反应会加剧现存的情况，如颅内压升高和心力衰竭伴肺水肿，甚至加速脑出血。为了应对这些影响，使用了各种药物，包括阿片类衍生物、局部麻醉剂、阿片类药物、β受体阻滞剂、α-2肾上腺素能激动剂、血管舒张剂、镁和高浓度挥发性麻醉剂。

在这篇文章中，我们回顾了目前关于无肌松气管插管的知识现状，旨在评估其在各种临床情景中的有效性和安全性。气管插管是择期手术和紧急情况下经常进行的关键手术。插管的成功和安全不仅取决于操作人员的技能，还取决于适当的药物支持。本分析比较了常用的麻醉药和辅助用药在气道管理过程中的效率、安全性和血流动力学影响。每种药物，从静脉注射药物，如丙泊酚或氯胺酮，到吸入麻醉剂，如七氟烷，以及辅助药物，如阿片类药物，都有独特的药效学和药代动力学特征。特别注意心血管反应、气道反射抑制和药物相互作用的管理对于确保安全诱导和尽可能减少并发症至关重要。

使用肌松药的插管技术

气管插管的标准方法通常涉及使用肌松药，这提供了有利的插管条件，并有助于最大限度地降低气道损伤和相关并发症的风险。这种效果是通过阻断神经肌肉接头处的神经肌肉传递来实现的，通过抑制乙酰胆碱与其受体的结合来产生肌肉松弛。琥珀胆碱和罗库溴铵等肌松药因其促进快速平稳插管的有效性而经常使用。它们的使用也与术后喉部并发症，包括喉咙痛和声音嘶哑的发生率降低有关。然而，使用肌松药并非没有风险，不同药物的不良反应不同。琥珀胆碱（琥珀胆碱）与高钾血症（特别是烧伤、去神经损伤或肌病患者）、心律失常、儿童心动过缓（以及成人心动过缓或心动过速）、恶性高热触发、肌束震颤、术后肌痛、眼内压和胃内压升高以及细胞毒性肌肉损伤有关。阿曲库铵可引起组胺释放，导致潮红、低血压、心动过速和支气管痉挛，并与过敏反应、呼吸停止、心室颤动和高血糖症密切相关。顺阿曲库铵虽然产生的组胺释放和心血管作用比阿曲库胺少，但仍与过敏反应、支气管痉挛、呼吸停止、低血压和心室颤动有关，并已显示出肝细胞损伤的药物警戒信号。在氨基甾类药物中，罗库溴铵与过敏反应、支气管痉挛、呼吸停止、低血压、心室颤动以及罕见的Kounis综合征和应激性心肌病病例显著相关；如果不完全逆转，可能会出现残余神经肌肉阻滞。维库溴铵对心血管的直接影响很小，但有过敏反应、支气管痉挛、呼吸暂停和室颤的风险，并与高钾血症信号和残余肌松有关，特别是在单独使用新斯的明逆转时。潘库溴铵因其迷走神经特性，可通过心脏毒蕈碱阻滞引起心动过速和高血压，在长期给药期间与重症监护室获得性虚弱有关，并可导致残余神经肌肉阻滞。

对于患有神经肌肉疾病的患者，如肌无力，应避免使用肌松剂，因为其敏感性会增加，并可能导致长期肌松。同样，在涉及术中神经监测的手术中，不建议使用肌松剂，因为它们会抑制肌电图信号并损害神经监测的准确性。深度神经肌肉阻滞的逆转仍然是一个巨大的挑战。传统的抗胆碱酯酶药物在逆转深度和快速诱导的阻滞方面往往无效，限制了它们在紧急情况下的效用。这一限制导致了围绕肌松剂使用的安全问题。

去极化肌肉松弛药

尽管肌肉松弛剂显著促进了气管插管，但它们的使用与许多潜在的并发症有关。肌松剂，如琥珀胆碱，通常与高钾血症、心律失常、术后肌痛、过敏反应、长期肌松、颅内压升高和恶性高热等不良反应有关。相比之下，非去极化肌松药（ND NMBAs）可能会导致神经肌肉阻滞延长、组胺介导的心血管效应，并在插管困难或失败的情况下迅速逆转。第五次国家审计项目（NAP5）的调查结果表明，肌松剂的使用会增加全身麻醉期间意外意识的风险。此外，大多数肌松剂的变时效应很小，尽管有些肌松剂在诱导后会导致心率略有增加。

琥珀胆碱

琥珀胆碱是一种起效快、作用短的药物，可提供快速的肌肉放松，使肌肉功能在给药后5分钟内完全恢复。由于其药代动力学特性，它长期以来被认为是气管插管的主要药物，直到20世纪90年代替代药物流行起来。

尽管琥珀胆碱具有疗效，但它具有显著的风险特征，特别是在特定的患者群体中。危及生命的代谢和心血管不良反应包括卒中、肾功能损害和恶性高热易感性，以及肌痛、高钾血症、咬肌痉挛、呼吸暂停延长、眼压和颅内压升高。在未确诊的假性胆碱酯酶缺乏症患者中，记录了罕见但严重的长期肌松病例，持续时间超过18小时。琥珀胆碱给药后眼压升高的机制尚不完全清楚。据信，这涉及眼外肌的震颤和短暂的脉络膜血管舒张。另一个提出的机制是睫状肌麻痹效应，这可能会使晶状体变平，扩大前房，并通过降低巩膜突的张力来减少房水外流。这些影响使得琥珀胆碱在眼球开放性损伤或眼压升高的情况下禁用。

非去极化肌肉松弛药

虽然ND肌松剂被认为是琥珀胆碱更安全的替代药物，但它们也有自己的局限性。这些药物通常起效较慢，持续时间较长，可逆性延迟，这在需要快速气道控制的紧急情况下可能会带来重大挑战。此外，对ND肌松剂的药效学反应在个体之间差异很大，使精确给药和效果预测变得复杂。

罗库溴铵

罗库溴铵是一种甾体ND-NMBA，起效时间约为135秒，作用时间中等，适用于快速序贯插管。罗库溴铵诱导的深度神经肌肉阻滞可以被舒更葡糖迅速逆转，在临床情况下具有显著的安全优势。它主要在肝脏代谢，在肾脏排泄。罗库溴铵经常被选为琥珀胆碱的ND-NMBA替代药物，特别是在快速序贯诱导中，因为它起效相对较快，插管条件良好。研究表明，实现最佳插管的成功率为76%，64%的病例（n=2192）达到了可接受的条件。重要的是，对神经肌肉阻滞的反应不同于不同的肌肉群。罗库溴铵在喉部肌肉中的作用比在拇内收肌中更快，恢复更快，喉部的阻滞深度也较浅。这对插管和神经肌肉监测的时间有影响。此外，在老年人中，起效时间和持续时间明显长于年轻患者。以9.0μg/kg/min的速率连续输注罗库溴铵已被证明可以保持良好的肌肉松弛，而不会产生明显的不良反应，为更长时间的手术提供了一种可靠的选择。FAERS数据显示，在分析的肌松剂中，报告的过敏反应病例和心血管不良事件数量最多。

阿曲库铵

阿曲库铵是一种苄基异喹啉类非去极化神经肌肉阻滞剂，常用于短期至中期肌肉松弛。它具有适度的作用，已知会引起组胺释放，这会增加低血压和过敏反应的风险。美国食品药品监督管理局不良事件报告系统（FAERS）的数据表明，阿曲库铵在所研究的肌松剂中报告的严重不良事件发生率最高，包括死亡、住院和危及生命的并发症。阿曲库铵诱导的深度神经肌肉阻滞只能用新斯的明逆转，因为舒更葡糖无效。

顺式阿曲库铵

顺阿曲库铵是阿曲库胺的立体异构体，也是一种苄基异喹啉肌松剂，比阿曲库林具有更高的效力和更低的组胺释放风险。它更适合连续输注，尤其是重症患者。FAERS分析显示，与其他肌松剂相比，不良事件的发生率相对较低，免疫和呼吸系统疾病以及新发现的肝胆风险呈优势信号。顺阿曲库铵诱导的神经肌肉阻滞可以被乙酰胆碱酯酶抑制剂，如新斯的明所逆转。

维库溴铵

维库溴铵是一种甾体ND-NMBA，其作用持续时间适中，起效速度比罗库溴铵慢。FAERS分析表明，与其他肌松剂相比，严重不良事件的发生率较低。与罗库溴铵类似，使用舒更葡糖可以有效逆转维库溴铵的深度阻滞。

舒更葡糖

这种选择性肌松药螯合剂专门用于逆转甾体肌松剂的作用，如罗库溴铵和维库溴铵。包裹肌松剂分子，终止神经肌肉阻滞活性。然而，它对苄基异喹啉化合物无效，如阿曲库铵和顺阿曲库胺。舒更葡糖通常在手术结束时用于拮抗神经肌肉阻滞，显著降低术后残余肌松的发生率。与传统的拮抗剂不同，舒更葡糖可用于任何深度的肌松，即使在紧急情况下，也能快速恢复和自主呼吸。舒更葡糖的可用性改变了使用肌松剂的风险-获益平衡，特别是在紧急插管情况下，在这种情况下，既往长期肌松的风险限制了它们的使用。然而，尽管早期证据很有希望，但还需要进一步的大规模研究来证实其对紧急情况结果的影响。

无肌松插管技术

在特定的外科手术中，如脊柱和甲状腺腮腺手术，术中神经监测至关重要，禁用肌松剂。由于不良反应风险增加，神经肌肉疾病患者或重症患者有必要避免使用这些药物。在这种情况下，具有中枢镇痛和镇咳作用的短效阿片类药物越来越多地用于帮助气管插管。然而，在没有肌松剂的情况下成功插管需要更深层次的镇静和镇痛，通常使用丙泊酚、七氟烷和舒芬太尼等药物来实现。然而，这种强化镇静策略显著增加了血流动力学不稳定的风险，包括低血压和心动过缓，特别是在脆弱的患者群体中。这些药物替代品的目标是在不产生神经肌肉阻滞的情况下，减少喉镜检查的应激反应，优化下颌松弛和声带暴露。

Li等人的荟萃分析显示，在诱导期间不使用肌松剂不会显著恶化下颌松弛或增加咳嗽的发生率。声带暴露有欠佳的趋势，尽管这在统计学上并不显著。然而，在这些病例中，血流动力学不稳定仍然是一个主要问题，插管后观察到低血压和心动过缓的频率很高。肌松剂的一种可行替代方案是使用七氟烷，它在诱导过程中表现出足够的肌肉松弛，可以在不使用额外神经肌肉药物的情况下帮助气管插管。

作者对快速序贯插管中使用镇静剂导致血流动力学并发症的频率存在分歧。一些研究报告依托咪酯的低血压率高达30%至40%，而另一些研究报告的低血压率低至10%。其他数据表明，氯胺酮的低血压发生率较高。来自18个急诊科的当代大规模数据（Maia等人，2025；n=1810）比较了氯胺酮和依托咪酯用于快速序贯插管的效果，结果表明依托咪酯的7天和28天住院死亡率较高（28天死亡率60.5%对54.4%；相对风险1.14；95%CI 1.03-1.27），而氯胺酮在插管后30分钟内出现新的血流动力学不稳定的频率更高（24.2%对18.9%）。这些发现强调了短期血流动力学效应和长期结果之间的复杂平衡，强调了选择诱导药物时患者选择和临床背景的重要性。

阿片类药物深度麻醉下的插管

阿片类药物在诱导期间经常给药，以尽量减少气管刺激，并确保插管的有利条件，因为它们具有中枢镇痛和镇咳作用。它们为肌松药提供了一种可行的替代方案，特别是在肌肉松弛剂存在禁忌的患者中。阿片类药物抑制交感神经系统的激活，从而减弱喉镜检查的血流动力学反应。这使得它们在心血管稳定性至关重要的情况下特别有益，如颅内出血、脑瘤和主动脉夹层。

然而，快速序贯插管的最佳阿片类药物剂量仍未确定。一个主要的限制是阿片类药物的剂量依赖性不良反应，包括呼吸抑制、心动过缓和低血压。很少情况下，应仔细考虑阿片类药物引起的胸壁僵硬，特别是在使用高剂量时。常用药物的例子包括阿芬太尼、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，所有这些药物都能抑制交感神经激活并防止随后的血流动力学激增。值得注意的是，根据国际麻醉品法规，阿片类药物被归类为受管控药物，这可能会限制其在某些医疗环境中的可用性或使用。

瑞芬太尼

瑞芬太尼是一种短效芬太尼衍生物，起效和抵消作用迅速，被广泛认为是肌松药禁忌患者气管插管肌松药的有前景的替代药物。瑞芬太尼由非特异性血浆和组织酯酶代谢，使其清除器官独立且可预测。重要的是，瑞芬太尼的剂量显著影响插管条件和不良事件，与肌松剂相比，气管插管成功率没有显著差异。研究表明，与琥珀胆碱相比，瑞芬太尼可以延长呼吸暂停时间，并可能导致平均动脉压大幅下降。

在瑞芬太尼诱导呼吸抑制的情况下，可以使用纳洛酮来恢复自主通气。当较低剂量的瑞芬太尼不足以优化插管条件时，可以添加利多卡因作为补充。瑞芬太尼显示出作为肌松剂替代药物的前景，但其血流动力学安全性仍存在不确定性，特别是在老年患者中，高血压和心动过缓更为常见。因此，需要进一步研究评估不同的给药策略。在临床实践中，可能需要药物支持来对抗瑞芬太尼相关的低血压和心动过缓，通常使用苯肾上腺素、肾上腺素和阿托品进行稳定化。以4μg/kg的剂量给药瑞芬太尼通常会在大约150秒内为气管插管创造令人满意或最佳的插管条件。然而，当剂量降至1.5μg/kg时，观察到可接受的插管条件发生率较低，特别是与琥珀胆碱相比。在1.0μg/kg的剂量下，瑞芬太尼与最短的呼吸暂停持续时间相关，平均约为3.4分钟。随着剂量的增加，呼吸暂停的持续时间也会增加，在4.0μg/kg时达到峰值，此时呼吸暂停时间可达12.8分钟，明显长于琥珀胆碱诱导的时间。此外，与琥珀胆碱相比，瑞芬太尼给药后平均动脉压下降幅度更大，凸显了其更明显的血流动力学效应。值得注意的是，在1.0μg/kg的剂量下，瑞尼芬太尼也被发现在减轻气管插管后眼压升高方面最有效。

瑞芬太尼-丙泊酚组合

瑞芬太尼经常与丙泊酚联合使用，以促进气管插管而无需神经肌肉阻滞。通过有效抑制交感神经反应和气道反射，瑞芬太尼减少了实现充分插管条件所需的丙泊酚剂量。这种相互作用可能有助于改善喉镜检查和插管期间的血流动力学控制。给药顺序似乎具有临床相关性。有证据表明，在瑞芬太尼之前使用丙泊酚与更好的插管条件和更稳定的血流动力学参数有关。然而，这两种药物都会产生剂量依赖性的心血管作用——丙泊酚主要通过血管舒张和心肌抑制，瑞芬太尼通过中枢交感神经松弛和迷走神经作用——从而增加低血压和心动过缓的风险。因此，在使用这种组合时，特别是对于老年人或血流动力学不稳定的患者，仔细滴定和密切监测至关重要。

阿芬太尼

关于阿芬太尼（一种短效阿片类药物）在麻醉快速序贯插管中的应用及其对肌肉强直的影响的研究有限。由于阿芬太尼和瑞芬太尼作用时间短，建议在快速序贯插管中使用。这种强效阿片类药物在预防气管插管和手术操作期间儿茶酚胺释放和相关血流动力学反应方面特别有效。阿芬太尼也被证明可以显著降低气管插管后眼压的升高，特别是在20μg/kg和40μg/kg的剂量下。由于其呼吸抑制剂特性和体外循环研究数据，该药物在体外膜肺氧合系统中的螯合程度低于芬太尼。在体外循环设备中，与芬太尼相比，阿芬太尼被认为亲脂性和螯合性较低，在体外膜氧合回路中失去有效剂量的风险较低。其特征是摄取率低，维持镇静的能力有限，这通常需要使用辅助药物。重要的是，它是唯一一种非电离形式在生理pH值下占主导地位的芬太尼衍生物，使其能够快速穿过血脑屏障，使其成为镇痛和镇静的首选。

舒芬太尼

这种药物通常用于抑制气管插管后的血流动力学反应。施用利多卡因可以帮助降低所需的舒芬太尼剂量，同时提供稳定的血流动力学控制。研究表明，这种药物（以及丙泊酚）是肥胖患者的有效麻醉药物，肥胖患者的身体成分会影响其他药物的药代动力学。静脉注射利多卡因，剂量为1.5 mg/kg，显著降低了肥胖患者气管插管所需舒芬太尼最大有效浓度近一半。

芬太尼

芬太尼是一种麻醉性合成阿片类激动剂，起效快、作用时间短，具有镇痛和镇静作用，广泛用于减弱喉镜和插管引起的血流动力学反应。尽管在这方面被认为不如右美托咪定有效，但通过抑制疼痛刺激、降低中枢交感神经张力和激活副交感神经系统，它可以减少血流动力学反应，而不会产生明显的不良反应。通过快速作用的合成μ受体刺激，芬太尼降低了交感神经系统的活性，增加了副交感神经的活性，并影响了位于负责控制言语、疼痛、情绪和其他功能的大脑区域的中枢阿片受体。根据现有数据，建议的剂量范围为1至3µg/kg，效果通常持续30至60分钟。建议在插管前2分钟使用芬太尼，以在手术过程中达到最佳的血流动力学稳定性。芬太尼给药的精确时间对于实现最佳血流动力学稳定性至关重要。

催眠药物深度麻醉下的插管

插管期间使用催眠药进行深度麻醉，以抑制气道反射，减少应激反应，提高患者舒适度。常用的催眠药包括丙泊酚、依托咪酯和氯胺酮。催眠药的选择会影响低血压和其他并发症的发生率。这些药物起效快，可实现平稳的气道管理。它们的使用和组合取决于患者的病情和临床背景。

与清醒拔管相比，深度拔管技术可以减少出现的躁动和血流动力学波动，特别是在鼻腔手术中。然而，它需要谨慎选择患者，以避免通气不足或误吸。它可以显著降低术前患有呼吸道疾病的儿童扁桃体切除术后咳嗽的发生率。阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖、高龄和有创性设备的存在，如气管插管、导尿管、鼻胃管和胸管，都是出现躁动的危险因素，需要格外小心。深度拔管技术适用于手术室和重症监护室，具有针对血流动力学稳定性和患者安全的定制方案。

硫酸镁

硫酸镁由于其能够阻断肾上腺素能神经末梢和肾上腺释放儿茶酚胺，因此用于减少气道阻塞期间的血流动力学反应。它还充当血管平滑肌中的钙离子拮抗剂，显示出抗心律失常作用。它引起冠状动脉和全身血管舒张，导致平均动脉血压降低。

丙泊酚

丙泊酚因其强大的催眠和镇静作用以及提供快速、平稳的诱导、有效抑制气道反射和缩短恢复时间的能力而被广泛使用。然而，其药效学特征是剂量依赖性心血管抑制，包括全身血管阻力、心肌收缩性和心率的降低，这可能导致低血压，特别是在老年、低血容量或血流动力学不稳定的患者中。尽管2mg/kg的剂量被认为是可以接受的，但使用3mg/kg的丙泊酚可以实现最佳的插管条件，同时产生最小的血流动力学不良反应。靶浓度控制输注系统技术允许精确的丙泊酚给药，以达到并维持所需的血浆或脑浓度，确保受控和有效的麻醉管理。丙泊酚的作用主要基于γ-氨基丁酸（GABA）受体，并对N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体产生额外影响。其作用的终止主要是通过再分布而不是器官依赖性消除来实现的，使其成为器官衰竭患者的首选药物，特别是在重症监护室。

一项研究表明，与使用丙泊酚的患者相比，使用硫酸镁的患者下颌松弛更好，对喉镜片插入的阻力更小。进一步的分析还显示，硫酸镁组插管反应降低，声带外展增加，插管暴露评分升高。尽管丙泊酚仍然是最常用的诱导剂，但它与心血管不稳定显著相关，特别是在已有血流动力学不稳定的患者中。与七氟烷相比，丙泊酚全静脉麻醉可显著降低诱导和插管后的心率和平均动脉压，并与较低的眼压有关。

氯胺酮

由于其更稳定的血流动力学特征，氯胺酮与依托咪酯一样，是重症患者插管的首选药物，主要是由于其独特的药理学特性。氯胺酮提供完全的麻醉并同时具有镇痛作用。其血流动力学效应与丙泊酚相反，源于对中枢神经系统中儿茶酚胺再摄取的刺激和抑制。然而，仔细的临床评估仍然至关重要。尽管氯胺酮历来被认为能够通过脑血管舒张和增加灌注来提高眼压，但当代系统综述表明，氯胺酮对创伤性或严重急性脑损伤住院患者的眼压和脑灌注压的影响不一致。几项研究报告称，使用氯胺酮后眼压稳定甚至降低，而其他研究则没有明显变化，只有少数研究描述了短暂的升高。重要的是，最近的荟萃分析没有证明氯胺酮使用与死亡率增加或神经系统结果临床显著恶化之间存在关联。然而，证据的总体确定性仍然很低，仍然需要足够有力的随机临床试验来明确确定其对功能结果和不良事件的影响。氯胺酮的作用与前面提到的药物相反。它通过刺激中枢交感神经系统来提高血压、心率和心输出量，这使其特别适合创伤患者。观察到接受氯胺酮治疗的患者在72小时内需要比使用依托咪酯的患者更多的复苏液体。

氯胺酮-丙泊酚混合物“Ketofol”

氯胺酮和丙泊酚的独特组合，称为“ketofol”，在与气道管理相关的镇静过程中显示出维持稳定血流动力学参数的高效性。它提供非阿片类镇痛，这可能会降低插管后低血压的发生率，降低死亡率和并发症率。Ketofol是阿片类镇静的有益替代药物。由于其对血流动力学的稳定作用，它被更频繁地使用，同时避免了通常与组成其的单个药物相关的不良反应。与替代药物相比，ketofol还与减少阿片类药物和输血需求有关。

七氟烷

七氟烷是一种强效的吸入麻醉药，具有低血溶性和最小的呼吸道刺激性，可以作为肌松药的有效替代品，促进肌肉松弛和插管。由于其气味温和、刺激性低，它是儿科患者诱导的首选药物，提供了有利的插管条件。此外，由于其快速浓度调节和消除时间短的可能性，它在神经外科和全身麻醉中得到了广泛的应用。

右美托咪定

右美托咪定是一种有效且安全的辅助药物，具有最小的呼吸抑制。因此，在气管插管过程中，它也被用作辅助手段。右美托咪定是一种选择性α-2肾上腺素受体激动剂，可降低眼压并减弱对喉镜和插管的血流动力学反应。它通过抑制神经末梢释放去甲肾上腺素来稳定循环系统，包括心率。研究表明，0.5μg/kg剂量的右美托咪定在抑制插管时的血流动力学反应方面与2μg/kg芬太尼一样有效。在低剂量下，它通过减少神经效应器连接处的去甲肾上腺素释放来减少交感神经活动，从而导致心率降低。由于其镇静、镇痛和抗焦虑的特性，这种药物在不抑制呼吸的同时，有助于减少交感神经兴奋，稳定插管期间的血流动力学。右美托咪定与阿片类药物的联合使用通常用于减少气管插管时的心血管反应。

依托咪酯

依托咪酯是一种常用的诱导药物，以其良好的血流动力学稳定性著称。它作为GABA_A受体的正向变构调节剂，增强抑制性神经传递并产生催眠作用。它对α-2肾上腺素能受体没有临床相关的亲和力。然而，其使用与11β-羟化酶的可逆性抑制相关，导致皮质醇合成受抑，持续时间可达约24小时，尤其在反复给药或持续输注后更为明显 。这种肾上腺抑制作用可导致危重患者的器官功能障碍和死亡率增加。因此，许多麻醉医生和重症监护医生避免在重症患者中使用依托咪酯。

依托咪酯的一个关键优势是其药代动力学特征和维持心血管稳定性的能力，允许在最小的血流动力学干扰下进行麻醉或深度镇静。由于依托咪酯具有快速序贯插管的特点，在某些情况下具有良好的血流动力学特征，因此它是一种首选的镇静剂。具有可预测的药代动力学和心血管稳定性的快速反应使依托咪酯在特定的患者群体中成为可靠和安全的选择。它还抑制了负责皮质激素生成、皮质类固醇11β羟基化和盐皮质激素前体的细胞色素P450酶，导致皮质醇和醛固酮合成的长期扰乱，这对经历严重生理应激的患者至关重要。

一项荟萃分析，包括11项随机试验，共2704名患者，表明使用依托咪酯作为气管插管的诱导药物，极有可能使危重患者的死亡率增加92%以上（相对风险≈1.9），并增加肾上腺功能不全的风险。这些有害影响已通过进一步分析得到证实。因此，在为重症患者选择诱导药物时，考虑替代药物至关重要。尽管依托咪酯以其心血管稳定性而闻名，但应谨慎使用，因为患者的反应可能是不可预测的，并且它与其他已知会导致低血压的镇静药物具有相似的低血压和相关并发症的风险。

不使用肌松药物的替代插管和通气技术

鉴于人们对不使用肌松剂的插管越来越感兴趣，值得探索其他技术，以实现有效的气道管理和通气。一种是非插管自主通气技术（NIVATS），它通过消除气管插管和机械通气的需要，彻底改变了胸外科手术。这些技术将局部麻醉（切口部位和椎旁、肋间、迷走神经和膈神经阻滞处的浸润）与静脉镇静和镇痛相结合，通常由喉罩气道或口咽部气道提供支持。NIVATS可降低肺损伤、呼吸抑制、二氧化碳潴留和肺不张的风险。它通过在不需要机械通气辅助的情况下保持自主呼吸来改善通气与灌注匹配。此外，通过防止肺泡过度膨胀，它最大限度地降低了气压伤相关损伤、肺泡破裂和过度扩张的风险。另一种解决方案是使用视频喉镜，通过改善解剖标志的可视化，提高插管成功率，特别是在没有肌松药的情况下。深度吸入麻醉可以作为肌肉松弛的替代方案，尽管它需要精确的监测和高水平的专业知识。

这些方法，包括NIVATS、深度吸入麻醉和先进的气道装置，在肌肉松弛剂被限制使用或与风险增加相关时，为气道管理优化提供了有价值的选择。它们的安全应用需要仔细的患者选择、临床专业知识以及对疗效和安全性的持续监测。

肌松组与非肌松组的比较

肌松剂通常用于气管插管，以促进肌肉松弛并改善插管条件。与不使用肌松剂的插管相比，它们的必要性和益处一直是正在进行的研究的主题。一项研究术后结果的荟萃分析发现，在任何时间点，接受肌松剂和未接受肌松药的患者之间，术后喉咙痛、嘶哑的发生率没有显著差异，喉咙痛和嘶哑是与插管不适相关的最常见的术后并发症。

在评估插管条件时，来自6项涉及917名患者的试验的数据显示，肌松剂的使用与可接受插管条件的总体比率较高有关。然而，在其他5项试验中，包括843名患者，两组之间没有显著差异。同样，气管插管期间测得的下颌松弛（n=495）没有显著差异，在减少咳嗽、改善声带暴露或减少插管期间对血流动力学干预的需求方面没有观察到重大优势。咳嗽引起的药物干预要求也相当。值得注意的是，在比较气管插管的首次尝试成功率时，接受肌松剂的患者的成功率（85%）高于仅接受镇静插管的患者（72%）。这表明肌松剂的使用与首次尝试成功率的提高有关。Li等人的荟萃分析包括1176名患者，通过显示肌松药诱导产生可接受插管条件的总体发生率更高，进一步证实了这些发现。此外，涉及924名参与者的6项试验报告称，未接受肌松剂治疗的患者插管条件不佳的发生率明显更高。尽管使用肌松剂可以改善肌肉放松，但不使用肌松剂似乎不会增加术后咽部不适的风险。

使用肌松药物达到的完全肌肉放松可能会导致麻醉医生给出更高的插管评分（即“优秀”或“良好”），而没有肌松剂的组更常被评为“差”。有趣的是，尽管没有观察到对下颌放松、声带暴露或插管期间咳嗽的负面影响，但这种评分差异仍然存在。在替代方案方面，瑞芬太尼和肌松剂的首次气管插管成功率没有显著差异。重要的是要考虑到与衰老相关的生理变化会延长药物活性，可能损害插管条件或增加插管失败的风险。

结论

表1总结了每种药物的主要特征。总之，在没有肌松剂的情况下进行气管插管不会增加术后风险，尽管这可能会导致插管条件较差。尽管气管插管是现代气道管理的常规组成部分，但它仍然是一项高风险的干预措施，特别是在重症患者中。插管期间使用的药物的选择和时间对患者的预后有深远的影响，影响因素包括血流动力学、眼压、颅内压、氧合以及并发症的风险，包括误吸或长期呼吸暂停。肌松剂虽然并不总是必要的，但在通过促进肌肉放松、改善声带可视化和减少气道创伤来优化插管条件方面往往至关重要。在神经监测的背景下，特别是在需要肌电图监测气管插管的手术中，必须明智地使用肌松剂，因为过度阻滞会掩盖重要的术中信号。因此，药物的选择必须在疗效、作用持续时间和对手术目标的潜在干扰之间取得平衡。

然而，越来越多的证据支持无肌松插管的可行性和安全性，特别是在肌松剂禁忌症患者或神经监测至关重要的情况下。短效阿片类药物（瑞芬太尼和阿芬太尼）、催眠药（丙泊酚、氯胺酮和依托咪酯）和辅助药物（硫酸镁和右美托咪定）的使用提供了一种有效的药理学策略，可以抑制气道反射，减弱血流动力学反应，实现安全插管。这些药物使临床医生能够根据个体患者的情况量身定制麻醉方案，保持呼吸动力，最大限度地减少心血管不稳定，避免神经肌肉并发症。

表1 ：各类药物的主要特征总结

然而，选择药物需要对其药效学特性、潜在的不良反应以及与患者临床状况的相互作用有细致的了解。新的方法和发现，如氯胺酮和丙泊酚组合ketofol，证明了镇静与血流动力学保护相结合的有前景的方法。

总之，虽然没有肌松剂的插管可能尚未标准化，但它代表了现代气道管理中的一种有价值的选择。根据患者的生理状态、手术环境和每种药物的药理学特征进行个体化药物选择是最大限度地减少围插管期并发症的关键。需要进一步的研究来完善方案，并确定可能受益最大的患者群体。持续的临床意识对于确保不同患者群体的安全、有效的气道管理至关重要。

原文地址：DOI: 10.12659/MSM.951765.