参保人到基层医院看病有哪些变化？

来源：滚动播报

（来源：千龙网）

记者7月26日从国家医保局获悉，国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅日前发布通知，确定河北省石家庄市、山西省晋城市等15个市（州）纳入医保支持基层医疗卫生服务发展重点联系点。

这项工作并不是新增一项医保待遇，而是围绕医保基金、支付方式、医疗服务价格、药品供应、家庭医生签约和医保经办服务等方面，选择部分地区先行探索，形成可复制、可推广的经验，推动更多常见病、多发病在基层解决。

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一般诊疗费原则上保持在10元左右

今年3月，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委印发《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，提出14条具体措施，涉及基金总额管理、定点管理、价格管理、待遇保障、家庭医生签约、支付改革、用药保障、结算清算、经办服务和拓展长期护理服务等方面。

建立重点联系点，首先是为了把这些政策措施转化为地方可操作的实施方案。根据《指导意见》，国家医保部门将优化医保基金区域总额管理，在保障基金平稳运行的基础上，通过优化总额编制结构合理体现对基层的支持，年度新增医保基金可适当向基层倾斜。

在紧密型县域医共体内，医保基金还将进一步发挥引导作用。政策提出，合理确定医共体职工医保和居民医保支出总额，覆盖县域内门诊和住院服务、本地和异地就医费用；完善医共体绩效考核，将县域内就诊率、基层基金使用占比等纳入考核，并将考核结果与基金结余留用、下一年度总额指标挂钩。医共体内部结余留用的分配，也要加大向基层医疗卫生机构倾斜力度。

国家卫生健康委卫生发展研究中心健康战略与服务体系研究部副部长苗艳青表示，紧密型县域医共体实行总额付费后，通过精细化管理、强化健康管理、规范诊疗行为实现的当年医保基金结余，不作为次年总额指标的调减因素，有助于消除医共体“节约基金反而降低次年支付额度”的顾虑，引导医共体加强健康管理，实现医保基金效益与群众健康效益的双赢。

这意味着，基层医疗机构能否留住患者、提高服务能力，不再只是医疗卫生部门单方面推进的问题，医保基金的分配和支付机制也将与基层服务质效、县域内就诊率等因素更紧密地联系起来。

医疗服务价格方面，政策提出，基层医疗卫生机构要用好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费（复诊）以及中医、康复类等医疗服务价格项目；一般诊疗费原则上保持在10元左右。对于一、二级医疗机构开展的手术、护理、影像检查和检验等服务，还将通过适当缩小不同等级机构之间的价格差距，促进医疗资源合理配置。

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家庭医生签约等将成为联系点探索重点

在支付方式方面，重点联系点将围绕基层门诊服务特点开展探索。政策提出，鼓励探索门诊按人头付费与慢性病管理相结合，加强基层门诊付费与家庭医生签约服务联动，并探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或者家庭医生团队。

苗艳青表示，门诊按人头打包支付与慢性病管理相结合，有助于推动基层医疗机构和家庭医生团队从“重治疗”向“重预防”转变。基层机构和家庭医生团队通过加强健康宣教、规范慢性病随访管理、开展健康体检等工作，提高群众健康水平，减少过度诊疗，形成“健康管理越好、基金效益越高、机构发展越稳、医务人员积极性越高”的良性循环。

过去，基层医疗机构开展慢病管理、健康随访和家庭医生签约服务，往往涉及医疗服务、基本公共卫生服务等不同资金渠道。此次政策明确提出，鼓励有条件的地区统筹基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金，拓展家庭医生签约服务内容，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包。

其中，基本服务包中纳入医保服务项目管理的，要按照规定做好项目编码和医保支付；个性化服务包则由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，相关费用由个人支付。对参保人而言，今后家庭医生签约服务能否获得医保支付，仍要看当地将哪些服务项目纳入基本服务包以及具体支付政策，不能简单理解为签约后所有服务都由医保基金承担。

药品供应也是联系点需要探索的重要内容。政策提出，要健全“三级”医疗机构用药衔接联动机制，完善医共体内药品采购、配送、使用一体化管理，推动处方规范流转和用药需求精准匹配；加快推进“医保药品云平台”建设，帮助基层医疗机构和群众查询、配备急需药品；扩大集中带量采购政策覆盖面，扩大基层常见病、慢性病药品的采购、配备和使用范围。

这些措施针对的是基层看病过程中比较常见的几个问题：基层医疗机构能够提供医保服务，但药品种类不够齐全；上级医院开出的处方，基层难以配备相同药品；慢性病患者在基层续方、购药不够便利。联系点可以结合当地医共体建设、药品采购和处方流转情况，探索更加稳定的用药衔接机制。

在住院服务方面，政策提出巩固提升基层住院按病种付费质效，动态调整分组方案，遴选适宜基层开展的病种。苗艳青表示，各地要结合基层医疗卫生机构的实际服务能力和诊疗范围，因地制宜遴选适合基层开展的慢性病、常见病病种，推动不同级别医疗机构明确功能定位，形成上下联动、双向转诊的基层医疗卫生服务体系。

解读3

报销、结算和医保服务将更加便利

《指导意见》明确，职工医保普通门诊费用政策范围内支付比例不低于50%；居民医保门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，政策范围内支付比例不低于50%，鼓励有条件的地区向基层倾斜。各地还要落实住院差别化待遇政策，适当拉开不同级别医疗机构的报销比例，并结合基金支撑能力、群众就医需求和基层服务能力，合理确定基层医疗卫生机构住院起付线。

这些规定并不意味着全国所有参保人在基层就医时执行完全相同的报销比例。具体待遇仍要按照参保地政策执行，但政策方向已经明确：通过门诊待遇、住院起付线和报销比例等差异化安排，引导参保人根据疾病情况合理选择就医机构，推动基层首诊和分级诊疗。

首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩表示，居民医保门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，政策范围内报销比例不低于50%，有条件的地方还可进一步向基层倾斜；同时，基层医疗卫生机构可以为符合条件的慢性病患者开具最长12周的长期处方，且长期处方不纳入门诊次均费用考核。对稳定期慢病患者而言，长处方能够减少频繁往返医院的负担，也有助于家庭医生更好承担连续、全周期的健康管理职责。

对于患有高血压、糖尿病等慢性病的参保人，联系点可以结合家庭医生签约、慢病管理和长期处方政策，探索让患者在基层完成复诊、续方和购药，减少频繁前往大医院的需要。

医保基金结算效率也将影响基层医疗机构能否平稳运行。政策提出落实医保基金预付政策，稳步拓展即时结算覆盖面，优化工作流程、压缩结算时限；实施医保基金清算提质增效三年行动，自2028年起，实现每年3月底前完成上一年度医保基金清算。同时，鼓励有条件的地区降低基层医疗卫生机构医保服务质量保证金比例，减轻基层医疗机构资金周转压力。

在医保经办服务方面，政策提出支持基层经办站点配备终端设备，集成人脸识别技术应用，加快推进基层医疗卫生机构刷脸支付；鼓励有条件的地区推进医保经办“智能办”，依托医保智能体为参保群众和基层医疗卫生机构提供24小时线上智能咨询。对老年人、农村居民以及不熟悉线上操作的参保人来说，这些措施有望把医保查询、结算和咨询服务进一步延伸到家门口。

重点联系点的作用，正在于把这些政策措施放到具体地区、具体基层机构和具体服务场景中检验。通知要求，联系点地区积极稳步推进政策和管理创新实践，丰富医保支持基层医疗卫生服务发展的经验，定期总结工作进展和成效，形成全国层面可推广、可复制的做法。

因此，参保人短期内不会因为“重点联系点”这一称谓自动获得一套全国统一的新待遇。联系点首先承担的是先行探索任务，地方还要根据实施方案逐项明确基金支付、价格调整、药品配备、家庭医生签约和结算服务的具体安排。随着成熟经验逐步形成并推广，医保政策支持基层、参保人就近就医的制度安排有望进一步完善。