高风险慢病的识别与分层：慢性肾病人群全生命周期保障研究

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本文作者：前海再保险股份有限公司人寿与健康险业务线

提到“慢性肾病”，多数人首先想到的是尿毒症、透析或肾移植，似乎只有当疾病进展至终末期时，才真正需要被重视。但从医学角度看，慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）并不是突然发生的终末事件，而是一类长期、隐匿、持续进展的慢性疾病状态。患者在早期可能没有明显症状，却已存在肾脏结构或功能异常；进入中期后，患者虽仍可维持相对正常的生活，但可能已伴随高血压、贫血、电解质代谢紊乱、心血管风险升高等一系列问题；一旦进展至晚期或终末期，则可能需要长期依赖透析或肾移植维持生命。

因此，CKD 的风险管理并不是某一个疾病阶段的单点问题，而是贯穿早期发现、长期管理、疾病进展控制和终末期治疗的连续过程。

我国的CKD患者超过一亿人，对于传统商业健康险而言，这部分人群由于风险水平较高、病情异质性强、临床结局复杂，通常难以获得充分且有效的保障。随着医学研究不断积累，CKD 的流行病学特征、分期风险、进展规律和预测模型逐渐清晰，为商业健康险重新理解和评估肾病人群风险提供了重要基础。前海再保险基于医学证据和数据挖掘，持续探索慢性肾病患者专属保障方案，尝试在风险可控的前提下，为高风险慢病人群提供更具针对性的保障支持。

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“三高一低”：慢性肾脏病的疾病负担特征

慢性肾脏病的公共卫生负担，可以概括为“三高一低”：高患病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。

1. 高患病率：庞大的人群基础

CKD 是全球最常见的慢性非传染性疾病之一。根据 2024 年国际肾脏病领域多组织联合发表的共识，全球约 7 亿人罹患 CKD。如将急性肾损伤、肾衰竭、透析和肾移植等更广义的肾脏疾病状态纳入估计，全球受影响人群可达约 8.5 亿，整体患病率超过 10%。

我国同样面临庞大的 CKD 疾病负担。根据 2012 年发表在 The Lancet 的中国全国性横断面调查，中国成人 CKD 患病率约为 10.8%，估计约 1.195 亿成年人患有 CKD。在我国人口老龄化持续加深，以及糖尿病、高血压、肥胖、高尿酸血症等危险因素不断增加的背景下，CKD 人群规模预计仍将长期维持在较高水平。

2. 高致残率：影响全身健康和长期功能

这里所说的“高致残率”，并非仅指传统意义上的肢体或器官残疾，而是指 CKD 会通过长期并发症、治疗依赖、劳动能力下降和生活质量降低，持续影响患者的健康状态和社会功能。特别是晚期 CKD 和终末期肾病（End-Stage Renal Disease，ESRD）患者，其疾病负担不仅体现在医疗支出增加，也体现在劳动能力损失和长期照护需求上升。

CKD 的危害并不局限于肾脏本身。随着肾功能下降，患者可逐渐出现贫血、骨矿物质代谢异常、电解质紊乱、营养不良、心血管并发症和体力功能下降。一般而言，肾功能越差，患者发生心血管事件、住院、失能和死亡的风险越高。

基于 GBD（Global Burden of Disease）数据的研究显示，2023 年中国 CKD 患者约为 1.56 亿人，导致约 15.39 万例死亡、187 万人年伤残生存损失，以及合计约 510 万伤残调整寿命年。相比之下，1990 年中国 CKD 患者约为 7542 万人，导致约 11.95 万例死亡、78 万人年伤残生存损失，以及合计约 457 万伤残调整寿命年。总体来看，1990-2023 年间，中国 CKD 患者规模、相关死亡人数、伤残生存损失和伤残调整寿命年均有所增加，提示 CKD 已成为影响我国居民长期健康寿命的重要慢病负担。

3. 高医疗费：随疾病进展逐级上升，进入替代治疗后负担陡增

CKD 的医疗费用具有明显的阶段性特征。早中期患者的费用主要来自门诊随访检查、血压血糖管理、肾脏保护药物和共病治疗。随着疾病进展，贫血、心力衰竭、卒中、急性肾损伤等并发症逐渐增多，医疗利用频率和住院风险也随之上升。进入终末期肾病阶段后，患者通常需要长期依赖血液透析、腹膜透析或肾移植维持生命，费用结构和费用水平也会发生根本性变化。

一项汇总 31 个国家和地区 CKD 成本数据的研究发现，CKD 疾病管理相关年直接医疗费用从 G3a 期进展至 G5 期，平均增加约 4 倍。从全球平均水平看，CKD G3a 期年人均直接医疗费用约为 3060 美元，G3b 期约为 3544 美元，G4 期约为 5332 美元，G5 期未接受肾脏替代治疗者约为 8736 美元。而进入肾脏替代治疗后，费用显著上升：血液透析年人均直接医疗费用约为 57334 美元，腹膜透析约为 49490 美元，肾移植首年费用高达约 75326 美元。

中国本土研究也显示，终末期肾病阶段的治疗费用具有长期、高频、刚性的特点。据调查显示，国内某一线城市终末期肾病患者接受血液透析的年人均直接医疗费用约为 94760 元，腹膜透析约为 80762 元，肾移植第 1 年费用高达 132253 元，第 2 年约为 93155 元。

总体而言，CKD 的经济负担随着疾病分期逐步加重。尤其在透析或移植阶段，治疗模式从相对低频的慢病管理转变为持续、高频、不可中断的生命维持治疗，患者和支付方均面临显著增加的长期经济压力。。

4. 低知晓率：大量患者处于“已患病但不知道”的状态

CKD 的另一个突出社会问题是知晓率较低。由于 CKD 早期临床症状不明显，患者多在体检中发现尿蛋白、血肌酐或 eGFR 异常。低知晓率直接导致许多患者错过早期识别和干预的最佳窗口期。

2018—2019 年JAMA Internal Medicine上一篇中国慢病监测研究显示，CKD 患者总体知晓率仅为 10.0%。换言之，大多数已经存在白蛋白尿或肾功能下降的患者，并不知道自己已经患病。

表 1. CKD不同分期疾病特征对比

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CKD 风险预测与保险筛选：纲举目张、化繁为简

为慢性肾病人群提供保险保障，并不是简单放宽承保条件或降低核保尺度，其核心在于采用科学、简洁、可验证的方式识别风险类型，并在此基础上进行风险分层和合理定价。CKD 具有分期清晰、指标可测、进展可预测等特点，这为保险产品设计、定价及核保评估提供了重要基础。

1. CKD 进展风险个体化预测

CKD 进展至终末期肾病的时间和概率存在显著个体差异。eGFR 和尿白蛋白是预测 CKD 患者进展至 ESRD 风险的核心因素。一般而言，eGFR 稳定、尿白蛋白水平较低的 G1–G3a 患者，短期内进展至肾衰竭的概率相对较低；而 G3b 或 G4 期患者，未来 2–5 年内发生肾衰竭或进入肾脏替代治疗的风险明显升高。

图 1. KDIGO CKD 肾衰竭风险分层

国际上较常用的 CKD 进展风险工具之一是 Kidney Failure Risk Equation，即 KFRE。该模型以年龄、性别、eGFR 和尿白蛋白肌酐比等变量为基础，可用于预测 CKD 患者 2 年和 5 年内进展至肾衰竭的风险（图 2）KDIGO 2024 CKD 指南也强调，应结合肾衰竭风险预测工具辅助 CKD 管理、随访频率设定和转诊决策。

图 2. 基于 KFRE 预测风险（左）和 eGFR值（右）预测 CKD 患者进展至ESRD时间

除基础 eGFR、蛋白尿水平和原发病类型外，CKD 患者是否合并糖尿病、高血压、电解质及酸碱平衡紊乱等危险因素，也会明显影响其进展至 ESRD 或肾功能显著恶化的风险。

以血糖因素为例，糖尿病相关 CKD 的进展风险通常高于非糖尿病 CKD。研究显示，与非糖尿病 CKD 相比，CKD 合并糖尿病患者发生肾脏替代治疗终点、eGFR 显著下降的风险均明显升高。在 G3 期 CKD 人群中，合并糖尿病者 24 个月快速进展率也明显高于不合并糖尿病者（23.0% vs 15.3%）。

血压升高同样与肾衰竭风险增加相关。CRIC 队列研究显示，与收缩压正常者相比，即使轻度收缩压升高，也可导致 ESRD 风险显著上升。中国 IgA 肾病人群队列研究中，伴随血压升高的 G1–G3a 期患者，其发生肾衰竭复合事件的风险约为收缩压正常者的 2.29 倍。

此外，电解质及酸碱平衡紊乱也是 CKD 进展中不可忽视的风险信号，其中代谢性酸中毒较为典型。研究显示，合并代谢性酸中毒的 CKD 患者肾病进展风险约升高 54%，而持续性代谢性酸中毒者进展风险接近增加1倍。这提示酸碱紊乱并非单纯的实验室异常，而可能反映肾脏排酸能力下降、内环境稳定性受损以及疾病进展风险增加。

上述研究说明，CKD 的长期预后不仅取决于肾功能状态，也受到多种合并危险因素的共同影响。因此，在评估 CKD 患者进展风险时，需要将糖尿病、高血压、代谢性酸中毒以及其他代谢、心血管和生活方式因素纳入综合判断。

2. CKD进展风险评估路线

从保险实务出发，健康告知与核保评估不能完全复制临床风险模型。过度复杂的医学问题会提高客户理解门槛，也会增加销售、运营和核保成本。因此，肾病人群保险的健康告知与核保评估因素，应在科学严谨与简洁可操作之间取得平衡。基于 CKD 的疾病特点，我们建议围绕以下四类信息进行风险识别和分层。

第一，疾病阶段信息。包括是否曾被诊断为慢性肾脏病、肾功能不全、肾衰竭、尿毒症；是否正在或曾经接受透析；是否接受过肾移植或正在等待肾移植等。这一类问题可用于快速识别患者是否已经进入终末期或接近终末期的高风险状态。

第二，核心检验指标。重点包括最近一次 eGFR 或血肌酐水平，以及尿蛋白或尿白蛋白肌酐比。eGFR 反映肾脏滤过功能，尿蛋白或尿白蛋白反映肾脏损伤程度和疾病进展风险。二者结合可较好区分低风险稳定人群与高风险进展人群。

第三，并发症和合并疾病。包括是否合并糖尿病、高血压、心力衰竭、冠心病、脑卒中、严重贫血、高钾血症等。中国 CKD 监测数据已经显示，CKD 患者共病负担较高；这些合并症不仅影响死亡和住院风险，也会影响 CKD 进展速度。因此，在保险风险评估中，合并症信息既是疾病严重程度的反映，也是未来进展风险的重要判断因素。

第四，疾病稳定性和治疗状态。包括近一年肾功能是否快速下降，是否因肾病住院，是否使用免疫抑制剂，是否存在肾病综合征、活动性肾炎、多囊肾等特定高风险疾病状态。对于早中期 CKD 人群而言，疾病稳定性往往比单次指标更具有风险区分价值。一个长期稳定的 G3a 患者，与一个 eGFR 在半年内快速下降的患者，其未来风险水平可能存在显著差异。

以医学证据为基石，将复杂的临床风险转化为相对清晰、可理解、可验证的保险风险评估框架，从而实现产品方案的有效落地。

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从风险排除到风险理解：肾病人群保障的保险价值

肾病人群保险不仅是一款产品创新，更代表着商业健康险理念的升级。慢性肾脏病这类复杂长期疾病的保障设计，其核心并不是简单判断“能不能保”，而是准确识别疾病所处阶段、进展风险和未来医疗需求，并将复杂的临床风险转化为可理解、可定价、可管理的保险风险。

这体现了商业健康险从“选择健康体”向“理解并接纳慢病人群”的重要转变。对于部分处于早中期、病情相对稳定、风险可预测的 CKD 患者，前海再保险研发了商业健康险解决方案，为其提供针对性的保障方案，帮助其应对疾病进展、并发症管理及长期治疗所带来的风险及经济压力。近年来，前海再保险与保司伙伴合作，落地了多款肾病人群保险，为被保险人提供短期和长期，专属医疗费用和定额给付的多维度保障，在该领域进行了积极的尝试。

未来，随着真实世界数据不断积累、慢病管理能力持续提升，以及保险医学风险评估工具进一步完善，类似的保障探索有望扩展至更多慢病人群和康复人群。商业健康险也将从单纯的事后赔付工具，逐步转变为客户长期健康旅程中的稳定支持力量，持续丰富全生命周期风险保障体系。

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