广东
明明做的是推拿理疗，医保账单上却显示买了一堆“西洋参”。这出“狸猫换太子”的戏码，发生在东莞一家医保定点药店内。近日，东莞市医保局近日曝光一起欺诈骗保典型案例，因违规套取医保个人账户资金，目前，该药店已被解除医保定点服务协议，终止医保结算资格，涉案资金已全部退回，相关违法线索正进一步深挖处理。
“一套人马两块牌子”：理疗变“卖药”套现
通报显示，东莞市*和堂药业有限公司虽是一家合法的医保定点零售药店，但其经营场所却与另一家未取得医保定点资质的“东莞市**健康管理服务中心”混同使用。
2024年4月，医保参保人韩某在该健康管理服务中心接受推拿理疗服务。按规，该健康中心无权使用医保结算，但为了满足韩某的刷卡需求，中心工作人员动起了歪脑筋：他们将“推拿理疗”的服务项目，在后台系统中篡改为定点药店销售的“西洋参”药品项目，并通过*和堂药业的医保POS终端完成了结算。
这一操作，成功绕过了医保系统的资质审核，让本该自费支付的理疗费用，违规从参保人医保个人账户中划走，实现了为非定点机构进行医保结算的目的。
大数据识破“李鬼”，药店被医保“摘牌”
东莞市医保局执法人员在大数据筛查中发现异常：参保人韩某在*和堂药业的消费记录显示为购买大量“西洋参”，但结合视频监控及现场消费习惯分析，存在明显逻辑漏洞。执法人员迅速介入，通过调取后台数据、比对进销存记录、对相关人员制作询问笔录等方式，还原了这起伪造资料骗保案的全貌。
经查，东莞市*和堂药业有限公司利用医保定点资格，协助无资质机构违规结算，性质恶劣。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保部门已责令该药店退回全部违规结算的医保基金，并依法解除其医保定点服务协议，终止医保结算资格。这意味着，该药店彻底失去了医保定点这张“金字招牌”。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎全体参保人的切身利益。此类案件暴露出部分定点零售药店合规意识薄弱，甚至为了蝇头小利甘当“二传手”，协助他人欺诈骗保。医保基金是老百姓的“救命钱”，任何伪造服务单据、串换项目收费、为非定点机构代刷医保卡的行为，都是触碰红线的严重违法行为。
采写:南都N视频记者 黄芳芳
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