胃癌手术切除后能否不化疗？中国研究给出答案

对于可切除胃癌，长期以来的治疗标准是先进行切除，因为别的治疗效果不佳。外科医生们也认为，只有切干净，患者的复发时间才能延长，甚至可能实现治愈。

然而，现实又给出沉重一击：有大量患者在手术后复发。于是给术后患者补上化疗，但也只有5%至6%的患者获益。医生们又尝试把化疗往术前推，把活跃的肿瘤先“压一压”后再切除，虽然患者获益率提升了，但总体效果还是有限。

国际上推崇的手术前或者手术后化疗的模式，疗效已陷入瓶颈。

“十多年前，我们的临床实践几乎完全遵循国际指南，缺少基于中国患者特征的研究，但中国胃癌患者占全球45%以上，这意味着我们不能永远只做‘追随者’。”近日，北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科主任沈琳教授在“第一届胃癌围术期免疫治疗创新大会”上表示。

在这次创新大会上，全球首个立足中国人群的胃癌围术期抗PD-1单抗研究——ASTRUM-006获得关注，该研究结果让胃癌手术后去除化疗成了可能。

会后，作为这项研究的主要牵头人之一，沈琳接受第一财经记者等媒体采访时，讲述了该研究背后的故事。

挑战传统治疗

手术前或者手术后进行的各种提升手术根治性的治疗，统称为围手术期治疗，其中，术前的治疗叫做新辅助治疗，术后的治疗叫做辅助治疗。

根治性手术是治疗胃癌的主要手段，围手术期治疗（新辅助/辅助）策略的优化则成为改善患者长期生存的关键。

作为知名的胃癌领域治疗专家，沈琳几十年的职业生涯见证了胃癌围手术期治疗领域发生的变化。

“胃癌的术后辅助治疗探索了几十年，围术期治疗又摸索了十多年，如今围术期治疗的再提升，也用了八年时间，每一步都来之不易。”沈琳说，辅助治疗、新辅助治疗一定要看患者长期生存，能不能完全康复、治愈。胃癌治愈率的提升需要经历一步一步过程，不是一下子就可以实现，因为肿瘤非常狡猾。

七年前，她提出一个大胆想法，就是患者做完手术，能不能不做化疗。“患者需求是什么，临床解决不了的问题是什么，这是医生做研究最大的原始动力。”

传统术后的治疗方案以化疗为主，但会给患者带来骨髓抑制、消化道反应、脱发、肝肾功能损伤和神经毒性等副作用。

当时，像PD-1单抗这样的肿瘤免疫治疗药物在很多肿瘤领域应用，但胃癌围手术期的应用还未受到很大关注。事实上，在所有的实体瘤治疗当中，胃癌的探索并不理想，加之胃癌是西方低发肿瘤，全球研究投入远不如肺癌、乳腺癌。

她去找PD-1药企们沟通时，有回应的企业寥寥无几，这是一个创新性研究，大家会担忧能否成功，临床试验投入大、周期长、回报少。最后，中国药企复宏汉霖选择冒这个险。

复宏汉霖董事会秘书、副总裁王燕回忆道，当时公司立项时，内部有过激烈的争论，反对的意见包括，别人都做不出来的你凭什么做出来？别人都做了的你为什么又要做？

2018年底，命名为“ASTRUM-006”的临床试验启动，这是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心三期研究，旨在评估PD-1单抗斯鲁利单抗联合化疗用于胃癌围手术期治疗，并在术后采用免疫单药替代化疗的疗效以及安全性。它的设计打破了传统：术前给3个周期化疗联合免疫治疗、手术后再用单药免疫维持17个周期，不用化疗。

然而，临床试验启动后，就面临患者招募难问题。第一阶段，过了好长时间，才有16个患者入组，一度让沈琳十分着急。

任何一个试图想改变治疗格局的研究，通常起步不会太顺利。很多外科医生对这种新疗法还不了解，患者更是顾虑重重。外科医生最为关心的是：术前高强度全身治疗是否会延误手术时机或者增加手术并发症。

为了打破医生、患者对临床试验的质疑，沈琳和团队跑了很多地方，一家一家医院去沟通，把临床案例拿给当地医生看，让他们理解、尝试。

2023年，在全球范围内，默沙东的K药（帕博利珠单抗）在胃癌围术期上的三期研究失败，一度又给PD-1单抗在胃癌领域的探索蒙上一层阴影。

临床试验开展后，中途又碰到疫情，直到了2024年，联合全国57家医院，588名患者的临床入组终于全部完成。

“万一结果是阴性怎么办，企业投入了这么多，结果却不好？”在ASTRUM-006的研究数据揭盲之前，沈琳经常担心到睡不着觉，压力很大。

这些患者可以术后不做化疗

目前ASTRUM-006的研究证实了在PD-L1阳性（PD--L1综合阳性评分大于等于5，即PD-L1 CPS≥5）局部进展期胃癌患者可以在术后豁免化疗、以免疫单药进行辅助维持治疗，这也是首次证实了在胃癌领域术后采用免疫单药替代辅助化疗的可行性。

该研究成果日前已在国际医学期刊《柳叶刀》上发表。

从研究结果看，这套方案能把患者肿瘤复发、病情恶化、新发其他恶性肿瘤或是死亡的整体风险降低33%；经过术前治疗后，有21.6%的患者体内癌细胞被完全清除，这个比例是单纯化疗组的三倍以上；同时96.7%的患者都能完整干净地切掉肿瘤。

基于ASTRUM-006研究的突破性成果，斯鲁利单抗已于今年6月在中国获批胃癌围术期适应证，成为全球首个且唯一用于胃癌围术期治疗的抗PD-1单抗，填补了该领域长期以来的临床空白。

据2024年国家癌症中心数据，国内新发胃癌约34.2万例，死亡约24.9万例，超七成患者确诊即处于进展期，即便接受根治性手术，术后复发风险仍高达40%至70%。

胃癌术后辅助化疗面临巨大挑战，术后化疗的“被迫脱落”导致了术后较高的复发率，使得胃癌患者的整体5年生存率遭遇瓶颈。

在前述创新大会上，有专家提供的数据显示：约50%的患者因手术并发症、一般状况下降或者营养状态恶化，无法完成计划的辅助化疗。

此次新疗法，在术前采用免疫联合化疗实现肿瘤杀伤与免疫激活，术后创新“去化疗”，既可以有效减轻治疗相关毒性，改善患者术后生活质量与治疗依从性，又降低因化疗及配套支持治疗所带来的医疗经济负担。

“随着PD-1等药物的获批上市，胃癌晚期PD-L1高表达人群的五年生存率，已经从过去的5%提高到接近23%，提高了四倍。”沈琳表示，这套方案落地后，对于三期患者，也可再提升10个至15个百分点，期待到2030年，中国整体胃癌的五年生存率将不再拖后腿。

随着新疗法的获批，胃癌术后去除化疗理念如何在外科医生中推广并让他们接受，仍然需要时间。另外，该疗法在胃癌围手术领域的应用，当前只适合PD-L1 CPS≥5这部分患者，而低于该评分的患者，是否适合，仍还有待探讨。

“随着对胃癌了解的深入，有必要针对不同人群开展分层研究。”沈琳说。