陕西榆林41岁男子因支气管炎住院65小时后身亡，府谷县中医医院病历被鉴定多处“异常修改、数据不真实”

日前，陕西省榆林市府谷县居民李钧的家属向指尖新闻反映，称李钧2024年1月9日因为咳嗽到府谷县中医医院（以下简称府谷县中医院）住院治疗，仅过了65个小时便不幸离世，年仅41岁。

家属称，经司法鉴定，府谷县中医院提供的病历存在几十处“异常修改、数据不真实”和超时限修改，家属质疑涉事医护人员和医院相关负责人至今未被追责。

7月8日，指尖新闻记者分别致电府谷县中医院和府谷县卫生健康局进行调查核实，两方工作人员均未针对家属提出的诊疗、病历争议给出正面答复，记者未能获得院方相关申辩意见。

41岁男子轻症住院65个小时后身亡

据李钧的家属介绍，2024年1月9日，李钧因为咳嗽和感冒症状到府谷县中医院看病，上午10时左右，办理了住院手续，医院的入院诊断为“支气管炎急性发作”。入院CT检查显示：左肺上叶少许炎症，其余如体温等全身各项化验检查均一切正常。

家属称，李钧住院用药后，病情没有明显改善。1月12日0时左右，李钧的父亲发现儿子多次上厕所，体温也出现异常。于是就去找医护人员，但是当时只有一名护士赶到病房，医生并未出现。凌晨2时左右，护士在给李钧插管吸痰时，李钧突然口鼻喷血，此后不久便失去了生命体征。

事发时吸痰器里的死者血液（家属供图）

家属介绍，李钧死亡后，家属询问医生死因，医生表示“不知道”。家属当时拍照取证时发现，医院给李钧输液的药瓶上既没有药品名称、剂量也没有患者姓名。家属认为医院在治疗和抢救中存在重大过错，于是当场要求封存病历，但遭到拒绝。

李钧生前输液的药瓶上没有药名和剂量（家属供图）

家属质疑死者生前未得到有效抢救（家属供图）

司法鉴定认定府谷县中医院电子病历数据不具备真实性

李钧死亡后，由于对府谷县中医院委托的尸检鉴定结果不认可，李钧家属向府谷县人民法院提起了医疗损害赔偿的诉讼。2025年4月，府谷县人民法院委托湖北诚实计算机司法鉴定所对府谷县中医院提供的李钧的电子病历进行司法鉴定。2025年7月，湖北诚实计算机司法鉴定所作出鉴定意见：“患者李钧在府谷县中医医院诊疗过程中形成的电子病历系统（病历数据库）数据存在不完整，归档时间异常、创建和修改时间异常、修改人异常、超时限创建及添加和删除，电子病历数据和纸质病历打印件不一致等情形。综合多角度客观分析后，认定李钧电子病历系统数据不具有真实性。”

司法鉴定认为李钧的电子病历不真实（家属供图）

指尖新闻记者仔细查阅了该份鉴定意见后了解到，鉴定机构共发现几十处异常修改。其中，“首次病程记录”删改最为严重，原本的病历记录显示 “李钧发冷发热、咳嗽咳痰1天”，后来被改为“咳嗽咳痰1月余”；入院病因由“慢性支气管炎急性发作”改为“肺部感染”。

鉴定报告中提供的改病历证据（家属供图）

此外，医院病历显示的“抢救记录”的记载时间为2024年1月12日4时30分，而最后修改时间为1月12日14时45分，鉴定报告中写明：“按规定有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。最后修改时间已超出记录时间达10个小时，抢救记录具有超时限修改情形。”

超时限修改的抢救记录（家属供图）

家属质疑改病历的医护人员未被追责

李钧的家属表示，虽然起诉府谷县中医院的医疗损害赔偿的官司还没有宣判，但是府谷县中医院相关医护人员改动病历的事实已经被司法鉴定认定，主管部门应该对涉事的医护人员和医院领导进行追责，但是据家属了解，相关人员至今仍未被追责。

为了核实李钧家属的投诉内容是否属实，7月8日，指尖新闻记者首先拨通了府谷县中医院医务科的电话，对于记者想要核实的问题，工作人员表示得询问院领导。她证实事发时医院院长为余良山，现任医院书记。记者拨通余良山的电话后，他否认自己是府谷县中医院的书记，称自己是“人民医院的”，同时否认自己在李钧死亡时任府谷县中医院院长。

7月8日下午，指尖新闻记者又与府谷县卫生健康局取得联系，对于是否对府谷县中医院相关医护人员及院领导“病历异常修改”问题进行追责的问题，工作人员表示将登记核实相关情况并开展调查，后续予以反馈，截至稿件刊发，记者未收到调查进展回复。

辽宁北天律师事务所齐永森主任表示，根据《中华人民共和国民法典》第 1222 条规定，若法院采信该司法鉴定意见，依法可推定医疗机构存在过错，医院要承担举证不能的后果。此外，《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》明令禁止违规改动病历，除了行政处罚外，构成犯罪的，还将依法追究刑事责任。

对于此事进展，指尖新闻将继续予以关注。

来源：指尖新闻