科普｜浅析牙外伤

“公司职员小范近期遇上了烦心事，上班路上骑行电单车两两相遇，发生交通事故，撞摔在地，两颗门牙光荣挂了彩，落下了“残疾”，现在张嘴一笑就露出两个大豁口，让原本精神阳光的一个帅小伙郁闷不已。而且两个伤牙断端上露出了红血点，一碰就疼的要命，严重影响了日常生活。去医院的口腔科检查，医生告诉他牙齿冠折了，两个前牙要根管治疗抽牙神经解决疼痛，然后再做全瓷牙冠恢复美观。”

上文开头的场景，在如今各大医院的口腔科里屡见不鲜。特别是近年来，随着现代交通工具的普遍使用及交通流量的增加，牙外伤的发生率正在不断增加，它已成为口腔急诊的常见病、多发病之一。

牙外伤（TDI）是指在突然的机械外力的撞击下，造成牙体硬组织、牙髓或牙周组织不同程度的急性损伤。牙外伤可以单独破坏一种组织，也可以同时累及多种组织，经常表现为一种复合性的损伤。部位多发生于上前牙，外伤无论是造成牙冠折断，还是牙齿缺失，都会严重影响患者的美观、面容。这也造成深刻的情绪创伤。所以也应关注患者的社会心理。调查数据显示青少年是牙外伤的高发人群。

正常牙齿结构图

一、引起牙外伤的病因

（一）突然摔到意外伤害

（二）暴力伤害

（三）体育运动意外伤害

（四）交通意外伤害

（五）牙齿使用不当咬硬物意外损伤

二、国际牙外伤协会（IADT）对牙外伤做了详细分类

（一）牙齿硬组织和牙髓损伤(釉质损伤、冠折、复杂冠折、冠根折、根折）

（二）牙周组织损伤（牙震荡、牙半脱位、脱出性脱位、侧方脱位、嵌入性脱位、牙撕脱伤）

脱出性脱位 唇向脱位 嵌入性脱位 完全脱位

（三）支持骨损伤（牙槽窝碎裂、牙槽窝骨壁骨折、牙槽突骨折、颌骨骨折）

（四）牙龈和口腔黏膜损伤

据统计，恒牙外伤最常见的类型是简单冠折和半脱位，各占20.8%和20.4%。临床中还经常见到多种复合型损伤，如根折、侧方脱位和撕脱伤伴发牙槽骨折断等，这些复合型损伤共占10.8%。

三、牙外伤治疗原则

因为牙外伤是一种临床类型复杂、损伤可累及多种组织、治疗方法上涉及多学科治疗理念的疾病。所以它总的治疗原则是对症治疗。譬如牙体硬组织损伤(冠折），可行瓷冠、牙贴面等牙体保存修复术，累及牙髓的，要行根管治疗术。严重根折需拔牙的行外科种植修复，牙周组织及支持骨损伤的（牙脱位、牙槽骨骨折）行牙弓夹板固位术等。

四、牙外伤的预防

大多数牙外伤的发生都来源于日常生活的意外事件。因此，要想完全避免外伤的发生几乎是不可能的。正确的凤险管理是预防牙外伤的关键。为了避免或减少外伤对牙及牙周组织的伤害，我们可以积极采取以下措施：

（一）佩戴运动防护牙托

（二）佩戴头盔

（三）使用安全带

（四）正畸治疗，减少前牙过大覆盖

五、恒牙完全脱位

在各类的牙外伤中，损伤相对较重，并且对人的面容美观及心理影响较大的是牙完全脱位。下面我们来详细介绍一下恒牙完全脱位。

牙撕脱性损伤（完全脱位）是指牙齿完全从牙槽窝中脱出，牙周膜和牙髓同时损伤，牙槽窝变得空虚或者伴有牙槽突骨折。

我们知道牙齿是通过牙周膜固定在牙槽窝里的。牙周膜一端连着牙齿根部的牙骨质另一端连向牙槽窝内的骨壁。就像跨江大桥上的斜拉索起着稳定和固位作用，只是牙周膜走向上更复杂多样。所以牙周膜又叫牙周韧带。当牙齿受到严重的暴力时，使牙齿上的牙周膜完全撕裂，离断脱位出牙槽窝。而当牙齿脱位后，把持的部位应是上面的牙冠，切记不要拿捏下面的牙根，因为上面还残留着重要的牙周膜。

牙齿复位时机

牙完全脱位后应即刻进行牙齿再植术（牙齿复位），后者是指将脱位的牙齿整体放置于原有的牙槽窝内，经固定后形成牙周膜愈合的一种手术方法。影响患牙再植后牙周愈合的因素是多方面的，包括牙根发育阶段、体外暴露时间、体外保存介质、根管治疗的时机以及充填物种类、再植牙固定形式和时间以及咬合加载的时机等。

（一）是牙根发育阶段：牙根发育阶段是影响脱位牙预后最主要因素。研究发现，年经恒牙（7-17岁）再植后牙根能否继续发育完成的关键在于牙髓血运能否重建。年轻恒牙由于未发育完全，根尖孔粗大，有可能重建血运，且其根管粗大，牙髓组织血运丰富，防御外来刺激的能力及组织修复能力均较强，牙髓相对容易成活，故年轻恒牙再植术的成功率相对较高。而成熟恒牙根尖孔狭小，牙髓再生的可能性极小，需要及时进行根管治疗去除坏死的牙髓。

（二）是脱位牙体外保存时间和介质：脱位牙体外保存的时间和介质也是影响其预后的重要因素。牙体外暴露时间少于5分钟即行再植术，则可获得理想的牙周膜愈合。体外干燥30-60分钟，牙周膜细胞坏死最为明显，一般认为1小时以上，牙周膜几乎全部坏死。因此，脱位牙要保持湿润。理想状态下，保存的介质需含有牙周膜细胞生长所必须的营养物质。不但为细胞提供适当的存活环境，还应使一部分牙周膜细胞恢复活性。除此之外，保存剂还可使已死亡的牙周膜细胞及污染物脱离牙根表面。目前公认最好的保存剂为Hank’s平衡盐溶液(HBSS),其次为牛奶，再次为生理盐水和唾液。但是，考虑到牛奶兼备了效果好、易获得、价钱低等优点，故被推荐为良好的脱位牙保存剂。

（三）是根管治疗的时机：根管治疗简单来说是指：把牙齿内部感染的牙髓去除，并将消毒清理过的牙根管密合充填。它治疗的时机与牙根感染性吸收相关，一般推荐脱位牙再植后牙髓摘除术的最佳时机为再植后10-14天。过早进行根管治疗，则临床操作会影响患牙固定效果，给患牙加载不必要的创伤力；而过晚进行根管治疗，牙髓会发生无菌性坏死，释放的毒素可能经由牙本质小管到达牙周膜，造成炎性吸收。同时，有研究指出采用氢氧化钙制剂作为根充物时，可通过改变环境的PH值有效地减少甚至防止牙根吸收。

（四）是患牙固定方式和时间：对脱位牙如果进行刚性固定，则限制了牙齿的生理动度，使得咬合力得不到有效缓冲，从而增加了替代性吸收(根骨粘连)的发生率；而弹性固定和半弹性固定不但有利于患牙位置的维持，还能使牙在固定早期保持一定的生理动度，有利于牙周组织的改建，减少替代性吸收的发生。目前国际牙外伤协会（IADT）推荐脱位牙行弹性固位，固位时间为2周，若伴有牙槽骨骨折，则建议固定4周。

（五）是咬合加载时机：对再植牙经适当时机进行咬合受力，可以有效预防牙根固连的发生，但如果初期受力过大则会导致明显牙根吸收，有研究证实，再植后1周进行咬合加载，牙周膜细胞的增殖活性明显增高，故建议牙再植1周后进行合适的咬合刺激，以减少牙根固连和吸收。

前面我们已经知道正常牙齿是通过牙周膜固定于牙槽窝内，因此对完全脱位的患牙来说，最理想的愈合形式是牙周膜愈合。但病理性的牙根吸收几乎在所有牙外伤病例中均有不同程度的发生。所以对患牙进行迅速、准确地复位以及合适的固位尤为重要。这降低了牙根病理性吸收的程度，增加患牙生理性愈合的成功率。

受伤者怎么办

若是发生了牙完全脱位，对于受伤者来说：

（一）要排除颅脑损伤，是否出现头痛、恶心、呕吐等，这是优先救治项；

（二）要检查脱落牙是否为恒牙，乳牙是不需要再植的；

（三）要拾起牙齿时，只接触牙冠，避免接触牙根；

（四）要如果牙根表面有污物，用牛奶、盐水或患者唾液冲洗；

（五）要轻柔地将牙齿放回牙槽窝，然后咬一块手帕；

（六）要如果不能将牙齿放回牙槽窝，则按照优先顺序将牙齿储存在装有牛奶、Hanks平衡盐溶液、唾液、盐水或清水的容器中；

（七）要立即赶往医院进行紧急治疗（30分钟内效果最佳）。

作者：龚黄庆 上海市杨浦区牙病防治所