涉及医保目录、基金安全，国家医保局这场发布会5大看点值得关注

7月9日，国家医保局举行2026年上半年例行新闻发布会。国家医保局办公室副主任王国栋介绍，今年上半年，医保制度运行总体平稳，参保规模保持稳定。

截至5月底，全国基本医保参保人数13.19亿人，同比增加469万人，其中，职工医保3.86亿人，同比增加716万人；居民医保9.23亿人，同比减少246万人，参保结构持续优化。基金运行总体平稳，1月至5月，基本医保基金收入1.61万亿元，同比增长8.49%；基本医保基金支出1.21万亿元，同比增长2.12%。

看点1

2025年灵活就业人员及其他人员参加职工医保6982万人

参加医保是全民医保的基石。今年以来，基本医保参保人数稳中有升。截至5月底，基本医保参保人数较去年同期增长超过400万人，参保率稳定在95%。

国家医保局规划财务和法规司副司长张晨光介绍，2025年，灵活就业人员及其他人员参加职工医保6982万人，比“十四五”初期增长超2000万人。为鼓励灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医保，医保部门正在谋划开展专项行动，推进医疗保障参保扩面提质工作。

在政策和缴费方式方面，国家医保局将持续推动超大城市取消灵活就业人员在就业地、常住地参保的户籍限制。灵活就业人员参加职工医保，可以自行选择灵活的缴费方式。同时，也鼓励各地将灵活就业人员等纳入生育保险覆盖范围，可以在参加职工保险时同步缴费参加生育保险，按规定享受生育保险待遇。

在服务方面，国家医保局鼓励各地因地制宜探索设立医保服务站点，为灵活就业人员等提供参保咨询、缴费指导等服务。推动个人账户跨省家庭共济使用，支持配偶、子女、父母等近亲属共享账户资金，便利就医购药、居民参保缴费等应用场景。医保部门还将持续完善“一人一档”基本医保全民参保数据库建设应用。

此外，国家医保局将加强部门数据共享比对，促进精准宣传动员，并联合群团组织、行业协会、平台企业、快递企业等，在零工市场、重要商圈、骑手驿站、快递网点等场所，不定期开展宣传活动，便于相关群体了解医保政策。

看点2

2025年目录新增品种已惠及1225万人次

医保药品目录是医保基金支付药品费用的基础和依据。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，现行医保药品目录是2025年11月发布、2026年1月1日起正式执行的，共包括西药和中成药3253种，以及具有国家标准的中药饮片892种。

2025年，国家医保局牵头制定了第一版商业健康保险创新药目录，与基本医保药品目录同步于2026年1月1日起执行。新版目录发布后，国家医保局通过开展系列政策解读、召开落地工作部署会议等措施推动各地加快目录落地。整体来看，目录落地进展顺利。

基本医保药品目录落地方面，2025年新增的谈判药品已经在全国31万家定点医药机构有配备。1月至5月，基金支出26.4亿元，带动药品销售39.5亿元，全国有1225万人次用上了2025年目录新增品种。一些患者人数多、社会关注度高的产品放量明显，比如治疗糖尿病的替尔泊肽注射液已经在超过1.2万家定点医疗机构和零售药店有销售。

为更好地服务患者，国家医保局还指导地方推进“药品云平台”建设。参保群众可在国家医保App上输入药品名称，查询某个药品是否纳入目录，以及在哪些定点医药机构可能有配备。近期，国家医保局又在官网、微信公众号提供“医保找药”查询服务，方便群众查询哪家医院、哪个药店近期开出过相关药品。

商保创新药目录方面，首版商保创新药目录纳入19种临床价值大、创新程度高、患者受益明显但超出基本医保保障范围的药品。截至5月底，商保创新药目录药品已在1486家定点医药机构配备，较年初增加1倍有余，100多个惠民保产品的保障责任覆盖了目录内药品。

黄心宇介绍，今年的医保目录和商保创新药目录调整已经启动。申报阶段，国家医保局收到818份申报材料，总体数量较2025年进一步增加。目前形式审查已结束，即将正式公布结果。下一步，将按程序开展专家评审、测算谈判等工作，预计将于今年11月份发布新版目录。

看点3

9个省份将住院分娩个人“无自付”拓展到居民医保

医保关系民生的方方面面，保障覆盖全人群、全生命周期。国家医保局待遇保障司副司长刘娟介绍，国家医保局积极服务国家人口发展战略，聚焦“一老一小”，推行长期护理保险制度，优化生育保险政策，政策效果持续显现。

长期护理保险方面，中办、国办印发的《关于加快建立长期护理保险制度的意见》明确，用3年左右时间基本建立适应我国基本国情的长期护理保险制度。目前，河北、山西等17个省份已出台省级实施方案，100个统筹地区落地运行，参保覆盖达3.2亿人。经失能评估认定、符合待遇享受条件的参保人，可享受到20项日常生活照护服务和16项医疗护理服务。

在经办服务方面，全国实行统一的经办流程和文书表单，不管是在城市社区还是乡镇办事窗口，申领长护险待遇、申报成为定点长护机构等事项，递交材料、审核步骤保持一致。同时，医保部门丰富“掌上办、网上办”渠道，群众足不出户就能办理待遇申请。

在照护队伍建设方面，全国统一长期照护师培训大纲、培训教材和考评题库，累计组织5轮省际联考，长期照护师持证人数突破5万人，持续壮大职业化服务力量。

生育保险方面，国家医保局着力扩范围、强保障、优服务。针对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点群体，医保部门推动地方鼓励其参加职工医保的同时参加生育保险。目前，全国已有20个省份156个统筹地区推进实施。

在强化保障水平方面，截至目前，全国28个省份278个统筹地区已经因地制宜推进实施，对参保女职工住院分娩发生的符合医保目录、定点支付等管理规定的医疗费用进行全额保障。江苏、福建、宁夏等9个省份进一步将个人“无自付”拓展到居民医保，让城乡共享生育红利。2025年，生育保险参保人数2.60亿人，享受津贴480.64万人次，参保女职工人均生育津贴近3万元。

2025年，在国家医保局推动下，仅十个月时间，全国所有省份均实现将适宜的辅助生殖技术项目纳入医保报销，当年惠及160多万参保群众。全国30个省份和新疆生产建设兵团已将分娩镇痛项目纳入医保报销。同时，全国全面实现生育津贴直发个人，积极推行新生儿“出生一件事”联办，推进持出生医学证明参保。

看点4

上半年全国医保系统追回医保基金163.5亿元

今年，国家医保局继续牵头开展医保基金管理突出问题专项整治。国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，1月至6月，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家、处理违法违规机构28万家、追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。

飞行检查方面，国家医保局统筹年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，一体推进国家飞检、省级飞检和地市交叉检查，聚焦基金运行风险较高的地区，聚焦骨科、血透、检查检验等重点领域，聚焦问题线索相对集中的机构，全面开展“四不两直”飞行检查。1月至6月，国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。

专项治理方面，国家医保局聚焦倒卖回流药历史顽疾，充分应用药品追溯码，继续在全国开展医保药品领域违法违规问题专项行动。目前，已下发线索14万余条，查处违法违规机构1.1万家，追回医保资金1017万元，移送市场监管、药监、卫健等部门2517家，移送公安机关85人，移送纪检监察机关41人。今年上半年，320种重点监测易倒卖回流药品医保支出比2025年减少192亿元，同比下降20%。

在监管关口前移方面，医保部门筑牢事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，先后向社会公布17批智能监管规则及知识点，公开出版发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，全量收录近25万条规则和知识点。目前，全国事前提醒系统接入率已达71%，有10个省超过90%，上半年提醒预警5562万人次、提醒金额128亿元。

医保部门还创新开展医保支付资格“驾照式记分”，推动“监管到人”。今年1至6月，全国累计记分5.4万人次，其中暂停支付资格324人、终止支付资格166人。

看点5

全国医保影像云索引数据累计上传近4.4亿条

从2025年起，全国各地先后启动医保影像云胶片项目招采工作，去年底全国医保影像云启动跨省调阅。国家医保局大数据中心副主任曹文博介绍，2025年以来，全国各地有序推进医保影像云建设，目前整体推进节奏平稳有序，试点成效持续释放，医保影像数字化改革稳步落地见效。

省级影像存储中心建设取得阶段性进展。截至目前，贵州、新疆、广西、宁夏、湖北等5省区已完成医保影像云招标采购，实现医保影像数据省级集中存储；天津、内蒙古、海南、四川、西藏、甘肃和新疆生产建设兵团正密切跟进，相关工作正在陆续启动。

跨省调阅也实现突破。国家医保局于2025年11月20日正式启动全国医保影像跨省调阅，在北京大学第三医院，医生现场实时调阅了来自福建三明、河北雄安新区、陕西延安、河南郑州和宁夏固原5位参保人的医保云影像，标志着首次实现国家级影像数据跨省域互联互通。截至2026年6月底，全国31个省份和新疆生产建设兵团累计向国家局上传近4.4亿条索引数据。

针对医疗影像“存不起”问题，国家医保局发布《放射检查类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，明确将数字影像处理、上传与云存储纳入放射检查的价格项目构成。医保部门采用市场化方式，用“5元钱”政策引导更多资源力量参与存储设施建设和运维，形成商业闭环。

针对“找不到”问题，国家医保局组织力量编制“医保影像云索引”，让每份影像数据有了“唯一身份证”，并将医保影像云索引数据归集到国家医保信息平台，建立可溯源的医保影像云索引数据资源。

针对“跨省难”问题，医保部门依托全国统一医保信息平台，构建全国统一的医保影像云共享路径，推进实现影像数据全国互联互通。针对“调阅慢”问题，医保部门统筹建设医保影像云专网，同步在各级定点医疗机构部署标准化前置缓存节点，精简跨机构、跨区域、跨层级影像传输链路，大幅降低传输时延，实现影像秒级调阅。

新京报记者 吴为

编辑 张牵 校对 杨利