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警惕隐藏风险！甲泼尼龙片引发间接型药物性肝损伤1例
对于类风湿关节炎患者来说，如果合并肺结核，在用药选择上需更谨慎，以避免免疫抑制诱发或加重结核。在具体用药选择上，活动性结核与潜伏性结核又有差别，一起来看！
明确核心原则：确保结核感染不失控！
所有类风湿关节炎指南都会提到，在使用抗风湿药（尤其是生物制剂）前，应做结核筛查。为什么呢？因为类风湿属于自身免疫性疾病，目前的主流药物或多或少都会影响免疫，增加感染风险。
类风湿患者自身结核发生率是普通人的3倍以上，如果有结核而不自知，用错药就会很危险，所有筛查结核是用药前的强制性步骤。
而对于本身就有结核的患者，就不能盲目首选甲氨蝶呤、盲目启用生物制剂，得仔细斟酌！
活动性结核与潜伏性结核，该如何选用抗风湿药？
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活动性结核
对于活动性结核，生物制剂是绝对禁忌的，部分免疫抑制剂也是禁忌，此时首先要转专科就诊，接受标准抗结核治疗，在有效控制结核后，再来考虑抗风湿药怎么用。
对于这类患者，应选用不抑制免疫功能的传统合成DMARDs（csDMARDs），如羟氯喹、柳氮磺吡啶。甲氨蝶呤和来氟米特需谨慎，因为这俩也会中度抑制细胞免疫。
此时，这些药物是绝对禁忌的：
所有TNF-α抑制剂，包括依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗、培赛利珠单抗；
其他生物制剂如托珠单抗、阿巴西普、利妥昔单抗；
靶向DMARDs——JAK抑制剂，如托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼。
最后，我们来捋一捋类风湿合并活动性结核的具体处理办法：
立即转诊结核专科进行规范抗结核治疗；
抗结核治疗至少2个月，待痰菌转阴、病灶稳定后，可考虑在抗结核药保护下，谨慎使用感染风险较小的抗风湿药（如羟氯喹、柳氮磺吡啶，或极低剂量的MTX）；
不可在结核未控制时使用任何生物制剂或JAK抑制剂。
2
潜伏性结核
对于潜伏性结核，用药则没有那么严苛，但也要谨慎。
首先看csDMARDs，如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹都不算禁忌，可以继续使用或启用，但需要同时进行预发性抗结核治疗。
部分生物制剂也可以在预防性抗结核治疗后使用，比如激活风险小的依那西普、阿巴西普，二者在大型队列研究中表现优异：依那西普在TNF-α抑制剂中结核再激活风险最低，阿巴西普则比TNF-α抑制剂更低。
不过，如果潜伏性结核患者未经预防性治疗，则不应使用TNF-α抑制剂。尤其是单抗类，比如阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗，它们诱发活动性结核的风险在所有生物制剂中最高！
不同结核患者的用药禁忌一览！
最后，我们用一张表来总结不同结核患者用药注意事项：
以上就是类风湿合并结核患者的用药策略，但仅供参考，具体用药还需结合具体病情和其他合并症情况，在线下医生指导下进行。
本文来源：风湿多学科专家团
责任编辑：蔡璇
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