吉林
全球代谢相关脂肪性肝病（MASLD）患病率持续走高，此类人群需长期服用降脂、抗病毒、对症治疗等多种药物，药物性肝损伤（DILI）鉴别与管理成为临床高频难题。慢性肝病基础下转氨酶升高，究竟是原发病活动加重，还是药物/膳食补充剂诱发肝损伤？药物诱导自身免疫样肝炎与原发性自身免疫性肝炎极易混淆，缺乏特异性生物标志物进一步加大诊断难度，而长期随访、肝功能监测的标准化方案，也缺少统一临床执行细则。第十届药物性肝损伤跨域联合学术会议上，本刊专访西班牙马拉加大学Raúl J. Andrade教授，围绕慢性肝病合并DILI三大临床难点，从病因鉴别、免疫分型甄别、长期监测管理给出实操诊疗建议，为多科室医师提供清晰临床决策依据，落地性强。
01
《国际肝病》
您认为在已患有MASLD、病毒性肝炎或其他慢性肝病的患者中诊断DILI面临的最大挑战是什么？在排除其他肝病因与确定药物因果关系之间，临床决策的优先级应如何把握？
Raúl J. Andrade教授：给慢性肝病患者使用新药时，临床常会遇到棘手的诊疗难题。患者转氨酶反复升高，很难判断该指标异常是原有慢性肝病病情复发加重，还是药物作用导致。
临床可借助生化指标变化作为鉴别线索。若患者既往仅存在转氨酶升高这一项肝脏异常，后续同步出现碱性磷酸酶、胆红素水平上升，这种指标表型改变提示药物造成肝损伤的可能性更大。但如果生化指标类型没有变化，只是原有异常程度加重，则无法确定病情恶化源于基础肝病本身，或是药物、草药及膳食补充剂带来的叠加损伤。
02
《国际肝病》
当MASLD或病毒性肝炎患者出现自身免疫样DILI特征时，如何准确区分DIAIH与经典AIH？临床实践指南对此有何推荐？
Raúl J. Andrade教授：该问题在临床实践中具有较高难度。代谢相关脂肪性肝病目前十分常见，如果这类患者在服用新药、草药或膳食补充剂后出现自身免疫性肝炎相关表现，临床应优先考虑药物诱导的自身免疫性肝炎，而非原发性自身免疫性肝炎。对于已有慢性肝病基础的患者，新发自身免疫相关肝脏异常由外界药物诱发的概率，远高于肝脏新发原发性自身免疫病变。
目前没有特异性生物标志物可以区分药物诱导自身免疫样肝炎和原发性自身免疫性肝炎，合并慢性肝病的患者同样缺乏这类鉴别指标，因此无法依靠检查指标做出绝对确诊。但结合临床经验来看，若代谢相关脂肪性肝病患者近期接触过药物、草药或膳食补充剂，同时出现新发自身免疫相关表现且肝脏损伤特征加重，其肝损伤大概率由上述外源物质引发。
03
《国际肝病》
对于已经患有肝病的药物性肝损伤患者的长期管理策略，您有哪些建议？
Raúl J. Andrade教授：关于该病的早期筛查相关建议，核心内容是提醒临床医师在为代谢相关脂肪性肝病或其他慢性肝病患者开具新药时保持高度警惕，当前代谢相关脂肪性肝病已是全球范围内最为高发的肝脏疾病。
为这类患者使用新药后建议在最初三个月内监测肝功能，至少在用药一至两个月完成一次肝功能生化检测，必要时可将监测时长延长至第三个月。特异质性药物性肝损伤大多会在用药前三个月内出现，若该阶段肝功能指标持续正常，后续便无需开展常规监测。
为患者开具新药的前三个月应当进行肝功能监测，阿托伐他汀这类存在肝毒性风险且可能诱发药物性肝损伤的药物更需重点关注，该药物也常应用于代谢相关脂肪性肝病人群。阿托伐他汀相关药物性肝损伤的发生概率约五千分之一，用药早期开展监测具备重要意义，度过前三个月后就不需要持续监测。
本次访谈围绕合并慢性肝病人群DILI诊疗核心痛点，明确了分层鉴别思路、免疫分型区分标准与标准化长期监测方案。专家强调，慢性肝病叠加药物肝损伤不存在一刀切诊断标准，完整用药史、动态肝功能变化、停药后随访应答是三大核心判断支柱，3个月前置肝功能监测是降低重症DILI的低成本有效手段，可为临床日常诊疗提供清晰、可落地的操作规范。
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