右美托咪定 还可以用于心脏病的患宠上？

作者：宠物医师网编委会

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一、摘要

本病例描述了一名患有严重主动脉瓣狭窄的犬接受去势手术和尿道脱垂矫正手术的麻醉管理。右美托咪啶在主动脉瓣狭窄患者中的应用存在争议。然而，在这种情况下，右美托咪啶被用作平衡麻醉方案的一部分，没有明显的并发症。

二、概述

主动脉瓣狭窄（SAS）是犬类最常见的先天性心脏病之一；总体估计患病率在普通犬只中为0.3%，在患有心脏病的犬中约为5%。常见的受影响品种包括斗牛犬、佛兰德犬、波尔多犬、金毛寻回犬、纽芬兰犬和罗威纳犬。

在SAS患宠中，纤维肌软骨导致主动脉瓣下方部分左心室流出道梗阻。这种阻抗会降低心输出量，并可能导致一系列负面后遗症，包括运动不耐受、晕厥、心律失常、充血性心力衰竭和猝死。

SAS患宠的预后取决于疾病的严重程度。患有严重SAS的犬的平均寿命为19个月，如果开始β受体阻滞剂治疗（如阿替洛尔、卡维地洛），这可能会有所改善。β受体阻滞剂疗法旨在降低心率和降低心肌需氧量。

三、临床特征、病史和表现

犬，11月龄，未去势，雄性，斯塔福德郡斗牛犬杂交品种。对患宠病历的审查显示，之前诊断为严重SAS。7天前进行的超声心动图显示心率为每分钟200次（bpm），窦性心律正常，脉搏强度正常且同步，压力梯度为196 mm Hg（未记录血压）。超声心动图检查后，服用β受体阻滞剂卡维地洛（0.5 mg/kg PO，每12小时一次）。患宠没有服用任何其他药物，也从未被麻醉过。记录中未发现其他临床症状、疾病或合并症。

初步评估

患者神志清醒，对以下生命体征反应灵敏：心率132 bpm；呼吸频率，每分钟24次；体温，38.4°C（101.2°F）；粉红色粘膜；毛细血管再充盈时间< 2秒；体重23kg（50.7磅）；体况评分5/9。体检显示，左心尖部有4/6级收缩期杂音，龟头尖端有一圈脱垂的尿道黏膜。

经过咨询，客户选择进行去势手术和尿道脱垂矫正手术。手术定于下周进行，并向主人分发了术前药物。

四、病患管理

麻醉/镇痛

患宠在手术当天早上服用了马洛匹坦（2 mg/kg PO）、加巴喷丁（10 mg/kg PO），曲唑酮（5 mg/kg PO）和卡维地洛（0.5 mg/kg PO）。到达兽医诊所后，发现患宠的心理状态安静、警觉、反应灵敏。收集术前生命体征（表1）并进行血液检查；未发现异常。

患宠预先使用布托啡诺（0.3 mg/kg IM）和右美托咪啶（2µg/kg IM）。在15分钟内，患者侧卧在狗舍中。患宠被放在带衬垫的轮床上，然后被送往手术室。将20号导管置入右侧头静脉。在导管放置期间，监测外周血氧饱和度（Spo2）、示波无创血压（NIBP）和心电图。在此期间，患者接受氧气补充流量（通过面罩以3L/min的速度补充10分钟）。患者的眼睛进行了润滑，以防止角膜干燥和溃疡。

缓慢静脉注射利多卡因（1mg/kg），然后滴定丙泊酚（1.4mg/kg IV），诱导全身麻醉。气管插管采用7mm气管插管；使用直接可视化和二氧化碳图验证了正确的插管放置。全身麻醉由异氟烷（初始蒸发器设置为1.5%）在100%氧气中通过带有2-L气囊的成人再呼吸回路维持。初始氧气流速为2 L/min（87 mL/kg/min），用于快速达到适当的麻醉深度。患宠被转为仰卧。手术准备后，用利多卡因（每个睾丸1mg/kg）进行睾丸阻滞。

患宠

被送往手术室。使用乳酸林格氏溶液（3mL/kg/hr静脉注射）开始液体治疗。静脉注射氢吗啡酮（0.05mg/kg）用于主要全身镇痛。缓慢静脉注射额外剂量的利多卡因（1mg/kg）用于辅助镇痛。

手术

进行了手术切口，根据颅反射评估（没有眼睑眨眼、下颌松紧和腹内眼位置）认为麻醉深度合适。由于没有观察到伤害感受和使用多模式镇痛计划，异氟烷蒸发器设置降低到1%，氧气流速降低到0.5 L/min（22 mL/kg/min），用于剩余的手术。围手术期未观察到心动过速、心动过缓、高血压、低血压、缺氧或心律失常。去势手术和尿道脱垂矫正手术无并发症。总麻醉时间为46分钟。

五、苏醒和结果

停止吸入麻醉后，患宠被转移到康复病房，并在胸卧位进行脉搏血氧饱和度、无创血压和心电图监测。注射卡罗芬（4 mg/kg SC），并在切口处敷上冷敷20分钟。停止液体治疗（总输注量，42 mL）。患者在异氟烷停药25分钟后拔管，未出现并发症。术后3小时每小时采集一次生命体征；未观察到异常参数。

患者拔管5小时后出院，无并发症。术后家庭护理指导包括加巴喷丁（10mg/kg PO q8h）、曲唑酮（5mg/kg PO q8h，皮下注射后24小时开始）、卡罗芬（2.2mg/kg PO q12h）、每6小时一次的伤口冷敷和卡维地洛口服（0.5mg/kg PO q12h）。

右美托咪啶是一种可逆的α2激动剂，可提供可靠的镇静、抗焦虑、内脏和躯体镇痛，并显著降低肺泡浓度。该药物可能对心血管产生深远的影响，包括血管收缩、反射性心动过缓和心输出量减少。这些影响导致在面对患有心脏病的患宠时，兽医普遍不信任和避免右美托咪啶的使用。然而，鉴于SAS管理的麻醉目标以及缺乏可行的替代方案，右美托咪啶可能是这一特定患者群体的理想麻醉剂/镇痛药。右美托咪啶给药的潜在优势包括心率降低、心肌功减少、需氧量减少，此外还有全身血管阻力增加和心脏前负荷增加。右美托咪啶给药的潜在缺点包括心输出量减少和心脏后负荷增加。然而，后负荷的增加可能没有临床意义，因为SAS会导致后负荷相对固定的增加。

这一理论和药理学论点得到了人类麻醉学领域的支持。右美托咪啶通常用于患有心脏病的人，包括那些接受经导管主动脉瓣植入术的人。此外，在心脏病患者中使用右美托咪啶的概念对兽医来说并不完全陌生。例如，右美托咪啶已成功用于接受球囊瓣膜成形术的肺动脉狭窄患宠，美托咪啶已成功用于肥厚型心肌病继发的动态左心室流出道梗阻的猫。

需要进一步的研究，特别是利用先进的心血管监测设备（如侵入性血压、超声心动图、直接心输出量）的研究，以充分评估该药物在SAS兽医患者中的疗效和安全性。

六、总结

在这个病宠身上使用右美托咪啶可能会让许多读者觉得奇怪，甚至在医学上不合适。在兽医学中，尤其是在存在心脏病的情况下，人们对这种药物普遍不信任。然而，作者认为，这些担忧中的许多都是没有根据的或夸大的。

本病例报告的目的是建议低剂量右美托咪啶可以使用，也可以应该用于SAS患者。右美托咪啶的作用补充了SAS患者的麻醉目标。尽管在人类医学领域有大量关于这一主题的文献，但兽医界的研究很少。作者希望这篇文章能够开始一场关于右美托咪啶在SAS等新情况下安全有效使用的对话。

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