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2023年，L女士为未满7岁的孩子投保了一份重疾险，其中特定疾病保险金为100万元。作为母亲，她希望用这份保单为孩子的健康筑起一道防线，却未曾想一年后，这道防线会被一纸冰冷的拒赔通知书击得粉碎。
保险公司：颅咽管瘤为良性肿瘤，不属于恶性肿瘤，拒赔100万元
2024年2月，L女士的孩子被确诊罹患颅咽管瘤并接受手术治疗。这是一种生长于颅内鞍区附近的肿瘤，虽病理分类上属于良性，但其生长位置极为特殊——毗邻视交叉、下丘脑及垂体柄等关键结构，手术难度极高，术后并发症风险大。L女士第一时间向保险公司申请100万元特定疾病保险金理赔。然而，保险公司援引保险条款中“脑恶性肿瘤需符合ICD-10分类标准”的规定，认为颅咽管瘤为良性肿瘤，不符合“恶性肿瘤”的赔付标准，仅通过一纸书面拒赔通知书就回绝了全部理赔申请。L女士面对拒赔结论陷入深深的迷茫——孩子术后康复需要持续投入，100万对普通家庭而言绝非小数目。她怎么也想不通：“医生都说这个肿瘤压迫视神经会失明、不做手术会致命，怎么到保险公司那里就不算重疾了？”
“良性肿瘤”就可以不赔？律师锁定关键突破点
泽良保险拒赔律师接案后明确告知：保险公司机械套用ICD-10分类标准进行“限缩解释”，忽视了儿童肿瘤领域的专科医学共识。律师团队深入研究后发现关键突破点——国家卫健委《儿童血液病、恶性肿瘤诊疗规范》早已明确将颅咽管瘤纳入儿童恶性肿瘤管理范畴，该肿瘤具有“恶性临床表现”的生物学特征。《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对于儿童重疾的认识，应优先适用专科医学共识而非机械套用成人肿瘤的编码分类。律师团队为L女士收集了完整的证据材料：投保单与保险合同条款、孩子的手术记录及住院病案、国家卫健委《儿童血液病、恶性肿瘤诊疗规范》全文、国内顶级神经外科中心关于颅咽管瘤的专家共识文献、保险公司出具的《理赔决定通知书》、同类案例检索报告。
法庭论证：格式条款不利解释原则一击制胜
案件进入诉讼程序后，泽良律师围绕两大论点展开论证。首先，保险公司对“恶性肿瘤”的定义属于格式条款中的限缩解释，其缩小了通常医学认知中“恶性肿瘤”的范围，实质上构成对自身赔付责任的免除。根据《保险法》第十七条，保险人应当对格式条款中免除自身责任的条款作出提示和明确说明，否则该条款不产生效力。其次，即便按照合同条款解释争议处理，也应依据《保险法》第三十条的不利解释原则，作出有利于被保险人的解释。在儿童重疾领域，国家卫健委的诊疗规范具有权威性，其将颅咽管瘤纳入恶性肿瘤管理范畴，应当优先于保险公司的单方定义。保险公司不服一审判决提起上诉，泽良律师在二审中沉着应对，坚守立场。
判决结果：一二审均认定颅咽管瘤属于理赔范围，全额获赔100万元
法院采纳了泽良律师的论证逻辑，认定颅咽管瘤属于儿童恶性肿瘤理赔范围，判决保险公司全额支付100万元特定疾病保险金。二审维持原判。这笔保险金的到账，不仅为孩子后续的康复治疗提供了坚实的经济保障，更彰显了格式条款不利解释原则在保险纠纷中的核心价值——当条款存在两种以上解释时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。从收到拒赔通知书到拿到判决书，L女士说每一步都像在翻山：“泽良律师用专业告诉我，保险公司的条款不是铁板钉钉的。”
泽良律师事务所保险拒赔事业部咨询热线：0592-5973521
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