巡诊下乡惠民生 签约护航保健康 渭南市华州区人民医院医疗集团探索“三位一体”基层服务新模式

为深入推进紧密型县域医共体建设落地见效，全面落实医疗卫生强基工程各项工作要求，切实补齐基层慢病规范化防控、家庭医生精准履约工作短板，打通优质医疗资源下沉基层堵点、破解群众就近就医难题，渭南市华州区人民医院医疗集团深度整合区、镇、村三级医疗资源，创新构建巡回诊疗、家庭医生签约、慢病筛查“三位一体”基层服务新模式，健全完善“总院+分院+村卫生室”三级联动医疗服务体系，推动优质医疗资源常态化下沉乡村一线，切实打通群众就医“最后一公里”，全方位筑牢辖区基层健康屏障。

此前，华州区农村偏远村组普遍存在优质专科医疗资源匮乏、慢病早期筛查识别滞后、家庭医生签约“重数量、轻履约”、上下级医疗机构双向转诊衔接不畅等突出问题。针对农村群众“看病远、慢病管、就医难”的民生痛点，华州区人民医院医疗集团精准研判基层医疗服务短板，打破上下级医疗机构资源壁垒与协作壁垒，专项组建下沉巡诊专业团队，细化片区服务网格、明晰三级人员岗位职责、统一现场服务标准流程。依托各村固定家庭医生签约服务日，自2026年3月23日至6月5日常态化开展下乡巡回诊疗工作，累计覆盖全区51个行政村卫生室，实现偏远重点行政村巡诊服务全覆盖、无盲区。

在人员统筹分工上，集团科学构建三级联动协作梯队，实现资源整合、优势互补、高效协同。本轮专项巡诊累计出动医护人员201人次，由总院统筹抽调内科、眼科、老年医学科骨干医师及专科护士，主要负责疑难慢病会诊、白内障、风湿骨病、老年衰弱综合征等专科疾病筛查与处置，同步开展现场一对一村医实操带教，精准补齐基层诊疗技术短板；各镇办分院医护人员重点承担现场血压、血糖、心电图等基础检查、居民健康信息核对、慢病数据归集整理、签约履约随访衔接等基础性工作；各村村医前置做好巡诊通知、场地布置、现场秩序维护等保障工作，常态化开展日常慢病随访、复诊提醒、居家健康监测等常态化服务，扎实筑牢基层医疗网底。三级医护人员各司其职、闭环联动、无缝衔接，全方位保障下乡巡诊工作规范、高效、有序开展。

服务现场推行全流程“一站式”便民诊疗服务，最大程度实现群众看病少跑腿、就近享良医。现场严格按照签到核验、健康问询、基础体征检测、辅助检查、全科诊疗、专科筛查、签约续约、健康宣教、个体化用药指导、双向转诊预约的标准化闭环流程开展服务。本轮巡诊累计服务辖区群众2658人次，严格落实35岁以上就诊人群首诊“双测”制度，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾脏病六大高发慢病开展全覆盖筛查，新增纳入规范化管理慢病患者1434人，同步完成电子健康档案标准化建档、首次规范随访及饮食、运动、作息等个性化生活方式健康干预。依托总院专科资源下沉优势，免费开展裂隙灯眼底检查、白内障视力筛查，针对老年人高发骨关节病、心脑血管疾病开展床旁查体及初步干预治疗，让村民足不出村即可享受区级同质化、专业化专科医疗服务。同时结合村民年龄结构、发病特点及季节健康需求，针对性开展老年慢病管控、季节性常见病预防、安全用药规范等专题健康讲座26场，有效提升农村居民自我健康管理能力和健康素养水平。

聚焦家庭医生签约服务提质增效，全力破解“重签轻履、签而不治”顽疾。巡诊团队同步开展现场签约、到期续约、履约核查工作，用通俗易懂的语言向群众解读家庭医生签约服务包、免费惠民服务项目、双向转诊绿色通道等核心服务内容，公开公示签约团队人员信息、联系方式、服务范围及服务时限。全面更新签约居民动态健康档案，为慢病患者、老年人群、特殊困难群体提供长期个性化用药调整、定期上门随访、线上健康咨询、常态化健康管护等履约服务。重点聚焦65岁以上老年人、慢性病患者、重度残疾人、脱贫人口及监测对象、计生特殊家庭六类重点人群，严格落实应签尽签、一人一档、分级管控、精准服务。针对瘫痪、重度残疾等卧床失能特殊群众，主动开展入户上门诊疗、慢病复核、档案更新、补签履约等上门服务，实现重点人群健康服务不漏一户、不落一人、不断一档。

健全全流程闭环管控机制，实现慢病筛查、健康干预、双向转诊、跟踪随访全链条无缝衔接。集团每日安排专人汇总梳理下乡巡诊筛查数据，对慢病新发患者、指标异常高危人群、疑似重症人员分类建立专项管理台账，按照普通常规随访、重点专项干预、紧急绿色通道转诊三个等级实施差异化、精准化处置。对筛查阳性疑难患者，直接开通医共体内部双向转诊绿色通道，简化入院检查流程，缩短就医等待周期。每月系统复盘巡诊服务工作数据，深度分析疾病检出率、辖区服务覆盖率、群众诉求反馈等关键指标，动态优化巡诊时间、专科人员配比、特色服务项目。同时以巡诊带教为重要载体，现场围绕心电设备规范操作、慢病规范化诊疗、基层院感防控、患者隐私保护、双向转诊流程规范等重点内容开展实操培训，全方位补齐村医业务短板，持续夯实基层医疗服务能力。

完善长效督导考核体系，层层压实下沉服务工作责任。医疗集团将巡回诊疗开展频次、慢病筛查工作质量、家庭医生签约履约到位率、群众就医满意度、基层村医带教培训成效五项核心指标，全面纳入各分院、村卫生室年度绩效考核体系，定期开展常态化督导、随机暗访、专项检查，考核结果直接与绩效薪酬、年度评优评先挂钩，坚决杜绝下沉服务走过场、流于形式，切实保障“三位一体”基层服务模式常态化、规范化、长效化落地。

目前，华州区医共体“巡回诊疗+家庭医生签约+慢病筛查”“三位一体”服务模式已全面落地见效，成功实现优质医疗资源常态化下沉、家庭医生签约履约提质增效、慢病防控工作关口前移、基层医疗队伍服务能力全面提升四大工作成效，彻底改善了辖区偏远村组医疗服务薄弱、慢病管理不规范、履约服务不到位的现状，基层群众就医获得感、幸福感、安全感持续提升。

立足现有工作成效，结合辖区群众健康需求与基层医疗工作短板，集团制定长效提质增效工作规划，持续深化服务内涵、拔高服务标准。下一步，集团将全域推进常态化慢病筛查攻坚工作，有序开展两轮次全覆盖、无死角的集中筛查行动，全面摸清辖区居民慢病患病底数、高危人群底数、健康隐患底数，建立动态更新的全域健康管理台账，实现慢病早发现、早干预、早治疗、早管控。同时，深度依托标准化家庭医生签约服务体系、智慧化慢病管理信息系统，以精准签约夯实服务基础、以智慧系统赋能慢病管控，持续优化分级分类履约服务、个性化健康干预、闭环式慢病管理模式，补齐基层健康管理短板，推动基层医疗服务从“普惠式下沉”向“精准化提质”转变，从“集中式巡诊”向“常态化管护”升级，全力推动基层公共卫生与家庭医生签约服务工作迈上新台阶、实现新突破。

未来，华州区人民医院医疗集团将持续总结工作经验、补齐服务短板、优化服务举措，持续深化紧密型县域医共体建设，不断丰富基层医疗服务内涵、提升全域健康服务品质，用心用情、精准精细守护辖区群众身体健康，奋力推动全区基层卫生健康事业高质量、可持续发展。（武小龙）

责任编辑：安心 审核：杨勇

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