走出低免疫球蛋白“困局”：抗IL-6R疗法助重症NMOSD患者安全重启序贯治疗

*仅供医学专业人士阅读参考

抗IL-6R疗法在伴有重度免疫抑制并发症的NMOSD患者中，展现出兼顾强效控病与恢复免疫稳态的独特优势。

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种以高复发、高致残为特征的中枢神经系统炎性自身免疫性疾病[1]。每一次的急性发作都可能引发视神经和脊髓的不可逆损伤，导致患者出现瘫痪、失明甚至呼吸衰竭等严重危及生命的后果[1]。因此，尽早启动并长期坚持高效的序贯免疫治疗，是预防复发、挽救神经功能的根本途径。

然而，在长期的临床管理中，维持治疗的安全性与有效性同样面临严峻考验。部分患者在接受传统靶向B细胞耗竭疗法后，由于正常B细胞群体遭到广泛清除，常继发持续性的低免疫球蛋白血症，导致严重感染风险骤增。面对“疾病复发”与“免疫缺陷”的双重威胁，如何调整治疗策略以打破这一困局，成为亟待解决的临床痛点。

本期分享一例重症NMOSD患者的诊疗经过。该患者在急性期经历四肢瘫痪与呼吸衰竭，并在后续的B细胞耗竭治疗中遭遇严重的低IgG血症；通过及时转换为萨特利珠单抗，患者不仅成功维持了长期的疾病稳定，更实现了正常免疫球蛋白水平的重塑。

病例介绍

基本信息：患者女，30岁。

主诉：头晕1年余，四肢无力、呼吸困难1周。

现病史与既往史：

• 患者于2022年2月因头晕、上肢无力起病，查血清水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）滴度达1:320。

• 2022年7月症状加重，颈胸段脊髓MRI及视神经MRI显示C2-C7节段髓内及右眼视神经长节段炎性病变且明显强化，AQP4-IgG阳性。予以大剂量激素冲击联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗，但病情无明显改善。

图 C2-7，右侧视神经长节段炎性病变

• 2022年8月，病情迅速恶化，进展为四肢瘫痪伴呼吸困难，紧急转入神经重症监护病房（NCU）。

诊断：视神经脊髓炎谱系疾病（AQP4-IgG阳性）。

治疗经过：

急性期干预与转归：经5天，每日8个循环的免疫吸附（IA）治疗后，患者急性期神经功能改善，成功脱离呼吸机并转出NCU。治疗后1个月，患者病情逐步好转，AQP4抗体滴度由1:320下降至1:100，并可在康复支持下跛行。

序贯治疗与方案转换：

• 2023年底启动了靶向CD19的B细胞耗竭剂进行序贯治疗。但在随访监测中，患者血清IgG水平由治疗前的8.0g/L持续进行性下降，最低降至3.0g/L，提示出现B细胞耗竭相关的免疫功能低下，由此延长给药间隔（从6个月延长至10个月）并予IVIG替代治疗以补充免疫保护。

• 鉴于持续应用B细胞耗竭剂可能带来较高的严重感染风险，经过全面的安全性考量，于2025年底将序贯治疗方案转换为不直接耗竭整体B细胞池的萨特利珠单抗（在第0、2和4周进行前三次皮下注射给药，每次120mg，之后每4周给予一剂120mg维持剂量）。

随访结局：转换治疗后，患者耐受性良好。2026年1月的复查结果显示，血常规及肝功能均保持正常，无中性粒细胞减少及肝酶升高；患者血清IgG水平稳定回升至8.6g/L（正常范围）。随访至今，患者神经功能完全恢复，未见任何复发迹象，成功实现了疾病控制与免疫安全的平衡。

病例讨论

本例30岁重症患者的诊疗轨迹，生动映射了NMOSD长期管理中的核心矛盾：强效免疫抑制与机体免疫防御之间的博弈。本例患者在应用传统B细胞耗竭剂后出现持续性低IgG血症，这与药物在清除致病性B细胞的同时， 不直接广泛清除大量正常的B细胞群体密切相关。由于B细胞的广泛耗竭，浆细胞的前体来源被切断，进而导致正常的免疫球蛋白合成与分泌功能严重受损。

面对这一困境，萨特利珠单抗展现出了独特的靶向机制优势。作为一种抗IL-6R单克隆抗体，其通过特异性阻断IL-6信号传导，精准干预初始T细胞向辅助性T细胞17（Th17）的分化，并抑制B细胞向分泌致病性AQP4抗体的浆母细胞转化[2]。这一机制的精妙之处在于，它跨越了单纯靶向B细胞耗竭的局限，实现了从外周到中枢的全面抗炎调控；在强效切断核心致炎通路的同时，无需广泛耗竭整体B细胞池，从而最大限度地保留了机体正常的免疫球蛋白合成与防御能力。

该靶向治疗策略在“复发及高危患者”中的疗效已得到多项长效循证数据的验证。迄今随访时间最长的SAkuraMoon研究（最长超过9年）显示，AQP4抗体阳性的NMOSD患者接受萨特利珠单抗维持治疗第5年时，年复发率（ARR）仅为0.05（95%CI：0.01~0.17）；高达91%的患者无严重复发[3]。此外，一项日本多中心真实世界研究同样表明，AQP4抗体阳性患者接受治疗130周（约2.5年）后无复发率高达91.8%，ARR从治疗前52周的0.445大幅降至0.03[4]。长期随访研究进一步显示，萨特利珠单抗中位暴露时间6.9年，最长随访11年，在8.8年时年复发率可维持在0.07，长期疗效稳定[5]。

本例患者在经历了危及生命的急性发作与随后的免疫缺陷危机后，通过萨特利珠单抗治疗实现了长期的疾病稳定与免疫重建，这正是创新靶向疗法临床价值的有力体现。

专家述评

重症NMOSD的诊疗极具挑战性，尤其是对于那些表现为长节段横贯性脊髓炎伴呼吸衰竭的高危患者，早期识别与果断的急危重症干预（如免疫吸附）是挽救生命的第一步。然而，“脱险”仅仅是长期管理的开端，如何制定安全、长效的序贯治疗策略，直接决定了患者的最终预后。

本病例深刻提示，在NMOSD的长期维持治疗中，临床医师必须建立“以患者安全为中心”的动态监测理念。传统B细胞耗竭疗法虽能控制疾病活动，但需高度警惕其引发的低丙种球蛋白血症及继发感染风险。当患者出现免疫重建失衡的警示信号时，应及时调整治疗路径。2025年《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》将萨特利珠单抗列为显著延缓AQP4抗体阳性NMOSD患者复发的重要推荐（Ⅰ级推荐，A级证据）[1]。对于合并低IgG血症、反复感染风险高，或面临传统B细胞清除疗法局限性的患者，优先考虑转换为不直接耗竭B细胞的抗IL-6R靶向生物制剂，不仅能够持续筑牢预防复发的防线，更能有效规避严重免疫缺陷的次生风险，从而真正实现疾病长期控制与机体免疫安全的“双赢”。

专家简介

戴淑娟 教授

• 昆明医科大学第一附属医院 神经内科 副主任医师
  

• 中国医师协会神经内科医师分会神经重症学组委员
  

• 中国免疫学会神经免疫分会委员
  

• 中国康复医学会委员
  

• 云南省医师协会神经病学分会神经重症学组副组长
  

• 云南省医学会神经病学分会神经重症学组副组长
  

• 曾到加拿大University of Western Ontario 临床神经科学系做Clinical Fellow一年，德国奥登堡大学医院NCU做Clinical Fellow一年。
  

• 在Neurology等杂志上公开发表论文、论著10余篇，其中SCI 11篇。
  

• 兴趣方向：神经重症，癫痫持续状态、神经免疫、中枢神经系统感染性疾病等。
  

• 获国家发明专利3项。

调研问题

参考文献:

[1]中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）[J]. 中华神经科杂志, 2025, 58(7): 687-703.

[2]Fujihara K, Bennett JL, de Seze J, et al. Interleukin-6 in neuromyelitis optica spectrum disorder pathophysiology. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020;7(5):e841.

[3]Bennett JL, Fujihara K, Saiz A, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Satralizumab in Patients With Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder From the SAkuraMoon Open-Label Extension Study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2025;12(5):e200450.

[4]Fujihara K, Isobe N, Miyamoto K, et al. Long-term Effectiveness and Safety of Satralizumab in a Real-world Clinical Setting in Japan for Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder: A 2.5-year Final Analysis of Multicenter Medical Chart Review (the SAkuraBeyond Study). 2025 ECTRIMS. O136.

[5]Bennett JL, Fujihara K, Saiz A, et al. Long-Term Efficacy and Safety of Satralizumab in Patients With Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder From the SAkuraMoon Open-Label Extension Study. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2025;12(5):e200450.

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。