400多个家庭投诉：英国设立助产专员，誓言不再让产妇被忽视

英国政府宣布，将设立全国助产事务专员。此前一份措辞严厉的报告指出，英国国家医疗服务体系在相关护理中反复失误，令许多家庭承受痛苦。

这份“快速审查”由瓦莱丽·阿莫斯女男爵牵头，呼吁紧急改革女性及其家庭在孕期和分娩过程中被对待的方式，尤其是她们与医护人员互动的环节。阿莫斯强调，一旦发生不良事件，而家属又对英国国家医疗服务体系内部审查结论提出异议，家庭应有权要求对其护理经历进行独立调查。

阿莫斯表示，尽管“英格兰绝大多数妊娠和分娩结果都是积极的，我们也看到了许多良好实践的例子”，但糟糕护理已深植于整个体系之中。政府回应称，接受她提出的关键建议，即设立一名全国专员，提供独立领导并推动体系承担责任。英国卫生部还将于12月发布全国助产行动计划。

由失去亲人的家庭等组成的“助产安全联盟”表示，仍有必要启动法定的公开调查，并称设立助产事务专员的建议“从根本上是危险的”，因为这一职位并非“真正有意义地独立”。

阿莫斯团队发现的问题包括：女性和分娩者“没有被倾听、没有被听见、也没有被相信”，这对她们所接受护理的安全性和质量造成“严重后果”，导致本可避免的伤害、创伤，以及对自身和整个体系失去信心。

种族主义、歧视和结构性不平等“贯穿整个助产和新生儿护理体系”，对结果以及女性和婴儿所接受护理的质量产生深远影响。“服务设计本身无法确保持续一致的安全”，产前护理也未能满足实际需要。整个体系“支离破碎，护理缺乏一致性”，包括心理健康服务、产前护理、分娩和生产环节之间都“没有衔接起来”。

一些患者称，由于沟通不畅和信息不足，她们“无法对医疗程序作出知情同意”。还有人表示，由于麻醉阻滞不足，她们在剖宫产或器械助产分娩过程中“承受了疼痛和痛苦”。患者还讲述了种族主义和歧视经历，包括“遭受不公平或不平等对待，导致延误和不安全护理，有时后果是毁灭性的”。一些人称，在英国国家医疗服务体系病房中遭遇刻板印象和种族辱骂，也有人提到伊斯兰恐惧症和反犹主义。一名穆斯林患者被问“你为什么穿这个？”，一名犹太患者则被告知“犹太人很狡猾”。

工作人员表示，当他们对自己是否能够提供安全护理提出担忧，或指出工作负荷过重时，常常“被忽视、被打发”。

工作人员也遭遇种族主义，“既来自其他员工，也来自女性、分娩者及其家庭”。他们还表示，自己在条件差、甚至有时危险的临床环境中工作，“经常长时间轮班却没有休息，工作区域也缺乏适当的休息空间”。

总体而言，报告指出，相关服务并非以确保持续安全为目标来设计，结果导致“本可避免的伤害和终身创伤”，而且“当问题发生时，医疗信托机构缺乏问责”。在伤害发生后试图寻求答案的家庭认为，内部调查团队是在“自己给自己批作业”，而且“调查结果与事件最初经过相矛盾，或者淡化、重塑失误性质”。据称，英国国家医疗服务体系信托机构的领导层也更看重维护自身声誉，而不是从错误中吸取教训。

患者表示，问题发生时，她们常被告知这“只是碰上了这种事”，尽管她们明知伤害已经造成。“女性和家庭告诉我们，有些情况下伤害已经发生，但因为工作人员认定护理中没有错误，所以根本没有启动调查或审查。”阿莫斯审查收集了450多个家庭的意见，并在公开征集证据过程中收到超过10500份回应。

他们还表示，体系长期承受劳动力压力，存在人员短缺、流失、排班空缺以及高缺勤率等问题。报告还发现，护理是在“维护不善、有时甚至不安全的临床环境中”提供的。这份报告发布前不到一周，由资深助产士唐娜·奥肯登主持、针对诺丁汉大学医院英国国家医疗服务体系信托机构的调查认定，由于该信托机构存在“根深蒂固的系统性失灵”，500多名母亲和婴儿遭受了本可避免的伤害或死亡。

诺丁汉大学医院信托机构多年来一直知道其助产部门存在严重问题，却未采取行动阻止更多死亡发生。阿莫斯表示，她听到了“令人心碎的案例”，并称“这些事件给家庭带来的情感打击和代价难以言表”。她说：“无论居住在哪里，女性、婴儿和家庭都应得到安全、富有同情心且公平的助产和新生儿护理。

“但这项调查一次又一次听到，人们没有被倾听，伤害不断重演，而当问题发生时，家庭得不到清晰的解释，也看不到问责。“这份报告提出了改变现状的切实行动方案。”谈到自己的建议时，阿莫斯表示，新设的助产事务专员必须向议会负责，并“始终不懈地聚焦于改善助产和新生儿护理”，目标是重新设计整个服务体系。

这包括“明确全国最低安全标准，并建立有效的治理和问责机制”。报告称，英国国家医疗服务体系各信托机构董事会必须清楚掌握患者如何被分诊接受护理，包括定期审查等待时间和服务表现。报告还建议，在一年内制定关于优质分诊的全国标准，所有助产单元都必须配备专门的分诊人员，且这些人员都应接受快速评估培训。

阿莫斯表示，如果改善对女性的分诊，“就能挽救生命，减少伤害”。报告还指出，一旦发生死亡或伤害，“应向家庭完整说明事情经过”。报告补充说：“信托机构与家庭之间存在权力失衡，双方可动用的资源也不对等，这会妨碍家庭在问题发生后得到她们应得的答案。”

报告还表示，政府以及英国医学总会和护理与助产委员会等监管机构，必须“将种族主义、歧视和不平等视为助产安全中的关键问题”。她呼吁立即采取措施，“改善护理质量委员会对医院助产服务的监管监督”，并推动各机构更紧密协作，以明确责任、消除重复、提升效率。

英国卫生大臣詹姆斯·默里表示：“长期以来，女性、婴儿和家庭一直被一个不愿倾听的体系所辜负。她们的故事令人心碎，也要求我们采取行动。任命英国首位助产和新生儿护理专员，将推动持久改变，并确保女性和家庭不再被忽视。”

政府还承诺推出全国围产期公平与反歧视项目。此外，政府将新设约1000个临时岗位，并投入超过1000万英镑，帮助新取得资格的助产士进入英国国家医疗服务体系工作。分娩创伤协会”表示，阿莫斯审查“让家庭失望”，也是“一次巨大的错失机会”。