大咖风范 | MDT团队云端聚力，共话多线耐药HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗之策

*仅供医学专业人士阅读参考

两大MDT团队携手，共探一例经多线治疗失败的HR+/HER2-晚期乳腺癌的诊疗路径！

2026年6月22日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》线上学术交流如期与大家相见。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与浙江大学附属第一医院MDT团队联合呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，浙江大学附属第一医院陈璐艳教授汇报了一例历经多线治疗的HR+/HER2-晚期乳腺癌病例，两大MDT团队围绕该病例进行深入分析与探讨，旨在推动乳腺癌诊疗的规范化、精准化与个体化发展。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。

图1 两大MDT团队

一例晚期HR+/HER2-乳腺癌病例诊疗全程

病例分享环节由浙江大学附属第一医院傅佩芬教授主持，陈璐艳教授进行病例介绍。

患者为44岁绝经前女性，因发现左乳肿块4月就诊，既往史无特殊。

初诊评估（2024年6月）：

• 查体：左乳外上象限片状增厚，范围约5*5cm，左腋窝触及一枚肿大淋巴结，右乳及右腋窝无殊，双乳头挤压后未见溢血溢液。

• 超声：乳腺B超示左乳较大一枚肿块，BI-RADS 5类，左腋下多发淋巴结肿大。肝胆B超示脂肪肝，肝内多发低回声灶，肝岛待排。

• 钼靶：左乳外上象限后部结构不对称影，BI-RADS 4a类。

• MRI：乳腺MRI示左乳外上象限肿块（大小46mm*28mm），BI-RADS 5类，左侧腋下多发肿大淋巴结；附见：胸骨片状强化影。胸椎MRI未见异常。腰椎MRI示退行性变，L3椎体左侧异常强化小结节。

• 病理：（左乳）乳腺浸润性癌（非特殊类型），HER2-B（0，有细胞膜表达），ER（弱阳性，40%），PR（弱阳性，30%），AR（中等阳性，75%），Ki-67（+，60%）。左腋窝淋巴结查见癌转移。

• PET/CT：左侧乳腺多发FDG代谢异常增高结节及团块，符合乳腺癌表现；左腋下、左侧胸肌深面及左侧锁骨区多发淋巴结转移；L3椎体及胸骨体偏左侧局灶FDG代谢异常增高，骨质密度略增高，考虑骨转移；肝实质密度弥漫性欠均匀减低，放射性摄取未见异常增高。

诊断：左乳癌伴左腋窝淋巴结转移性癌，cT2N3aM1，IV期，Luminal B型，成骨性骨转移考虑。

治疗历程：

▶ 晚期一线内分泌治疗（2024-06-20至2025-07-18）：

• 卵巢功能抑制（OFS）药物+阿那曲唑+哌柏西利，每2-3周期评估疗效，同时应用地舒单抗。

• 基因检测示3个（PIK3CA、TP53、MDM4）I类致病/II类可能致病突变，5 个III类临床意义不明突变。

• 2025年1月行左乳单切+左腋窝淋巴结清扫。术后病理示左乳腺浸润性导管癌（非特殊类型，WHO III级）伴淋巴结转移性癌，MP评分为2级，肿瘤大小为35*25*15mm。免疫组化示ER（弱至中等约30%，强+约10%），PR（-），AR（中强+，70%），Ki-67（热点区+，50%），HER2（2+），FISH（-）。淋巴结转移12/30：（2、3组）2/4；锁骨下淋巴结1/1；胸肌间淋巴结2/3。

• 2025-03-06至2025-03-27完成术后局部放疗。术后仍行OFS+阿那曲唑+哌柏西利，并联合地舒单抗，每三月复查。

首次进展：2025-06-24肝脏MRI平扫+弥散+增强（3.0T），结果示肝S7、S3结节，较2024-12-19时MRI结果有新发，考虑转移瘤。一线无进展生存期（PFS）为13个月。

▶ 二线治疗（2025-07-18至2025-11-21）：

患者入组III期CAPItrue研究，于2025-07-18开始接受卡匹色替+氟维司群二线内分泌治疗。

2025-11-02全腹CT平扫+增强，结果示肝脏多发转移瘤，对比2025-09-06时CT结果增多、增大。

2025-11-04 PET/CT复查，结果示右乳外下象限致密结节，FDG代谢增高，较2024-12-18时PET/CT新增，考虑恶性可能大；左侧锁骨下窝两枚FDG代谢轻度增高小淋巴结，考虑转移；肝内多枚FDG代谢增高低密度结节，较前新增，考虑多发肝转移瘤；扫描区见多处骨骼骨质密度增高伴FDG代谢增高，考虑骨转移瘤伴肿瘤活性。2025-11-07评估确认第二次疾病进展（PD），出组临床试验，二线PFS为4个月。

▶三线治疗（2025-11-21至2026-04-01）：

患者再次入组II期HLX22-BC201研究，于2025-11-21行重组人源化抗HER2单克隆抗体注射液（HLX22）+德曲妥珠单抗（T-DXd）治疗。

2026-03-25全腹CT平扫+增强（肝多发转移瘤复查）结果对比2026-02-07时CT结果病灶增多、增大。腰椎及骨盆组成骨多发骨转移。三线PFS为4个月。

▶四线治疗（2026-04-01至2026-05-29）：

患者于2026-04-01开始接受伊那利塞+氟维司群+CDK4/6抑制剂治疗。

2026-04-08（肝占位穿刺标本）见癌浸润或转移，结合病史及免疫组化可符合乳腺癌转移，HER2-4B5(1+)，ER-SP1 (中至强+，70%)，PR-EP2（中至强+，30%），Ki67-MIB-1（+，约50%）。

2026-04-10，NGS-MRD1示PIK3CA、ESR1I类变异，TP53 II类变异；NGS-MRD2示517.67MTM/ml，阳性。

肝脏评估：2026-04-15肝胆B超示肝内多发占位MT（S7段：2.6*2.1cm）；2026-05-19肝胆B超示肝内多发占位MT较前增大（S7段：4.8*3.3*3.2cm）；2026-05-29全腹CT（肝多发转移瘤复查）结果对比2026-03-25 CT结果，部分病灶稍增大，增多。此外，患者出现右侧骨盆以及大腿处疼痛。鉴于患者PD，四线PFS为2个月。

▶五线治疗（2026-05-29至今）：

2026-05-29患者行白蛋白紫杉醇单药治疗，主诉右侧骨盆以及右侧大腿处骨痛较前好转。

图2 诊疗经过

问题讨论：1. 基因多节点突变是否与该患者疾病进展迅速、肿瘤负荷重及易产生耐药相关？2. 精准检测应在何时介入更为合适？3. 白蛋白紫杉醇单药治疗进展后，后续治疗方案应如何选择？4. PAM通路抑制剂的序贯使用策略应如何考量？5. ADC治疗进展后，是否可继续使用ADC？6. 该患者接受积极局部治疗的临床价值与意义如何？

病例MDT讨论

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。

影像科：基线时转移灶的确定

浙江大学附属第一医院李志教授表示，该患者的基线评估较为完善。针对基线时已明确存在多发腋窝淋巴结转移，为评估转移负荷，进一步行骨骼检查，如胸椎及腰椎MRI，并于腰椎L3椎体发现转移性病灶。事实上，2024年12月PET/CT检测结果显示胸骨及腰椎L3左侧存在异常高代谢病变。经对比发现，胸骨病灶因超出胸椎MRI扫描范围而未能显示，但乳腺MRI扫描范围可覆盖胸骨层面，可见该处呈明显强化，与PET/CT所示相符；腰椎L3病灶则在MRI与PET/CT上均呈现出异常信号。此外，基线超声提示肝脏多发异常回声且未能定性，故于2024年8、9月行肝脏CT及MRI检查，以对肝脏多发细小结节进行定性评估。

病理科：肿瘤异质性及HER2表达变化

浙江大学附属第一医院李燕园教授首先回顾患者的病理学检测结果，即该病例从穿刺标本、新辅助治疗术后标本到肝穿转移灶标本，细胞形态和免疫组化表型虽存在一定异质性（ER、PR、HER2表达有所波动），但三次检测均呈现高增殖指数，可归为Luminal B型。此类患者生物学行为侵袭性强，本例如初诊即Ⅳ期，经积极治疗后新辅助疗效欠佳、肿瘤残存显著且多线耐药，提示除ER驱动通路外，尚存在其他关键基因驱动因素致其不良预后。至于ER/PR检测结果的差异，可能为肿瘤多克隆性或异常表达所致。关于多基因检测，李燕园教授指出，复旦分型或可适用于该例患者。结合患者检测结果，如三次检测增殖指数均>50%，伴有PIK3CA与TP53联合突变，肿瘤突变负荷（TMB）及总体突变负荷均较高，且多个基因存在多位点突变等，其可能为SNF3增殖型或伴有SNF4 RTK驱动型，期待这一模型将为患者的后续治疗提供指导。

复旦大学附属肿瘤医院左珂教授表示，对于该患者的HER2表达，3次免疫组化均呈现明显差异，这种时空异质性在临床上并不少见。总体而言，本病例为HER2非扩增、低表达，其对应用T-DXd等ADC的临床获益率可能与HER2空间分布相关，但具体机制尚待阐明。此外，患者自2025年7月起接受氟维司群治疗，至2026年4月肝穿刺时ER仍呈高表达，提示SERD药物诱导的ER下调效应并不显著。而临床实践中，氟维司群治疗后患者的ER多呈现显著下调甚至接近阴性的状态。基于此，患者更换SERD药物或其他ER降解剂以优化治疗策略有待进一步探讨。

乳腺综合治疗科（含外科、内科）：PAM通路检测时机及联合PAM通路抑制剂的考量

复旦大学附属肿瘤医院黄亮教授指出，INAVO120研究提示，HR+/HER2-患者常规进行PAM通路检测有助于指导精准治疗，个人建议此类人群越早检测越好，新辅助时期即可进行检测。对于HER2阳性乳腺癌，研究发现如果患者存在PIK3CA突变，其病理学完全缓解（pCR）率可能下降10%~15%。因此，HER2阳性且伴有PIK3CA突变患者或可通过联合PAM通路抑制剂来提高治疗疗效。对于辅助治疗人群，术后也是多基因检测的良好时机。如三阴性乳腺癌（TNBC）、HR+/HER2-且淋巴结≥4枚的高危患者、新辅助治疗后未达到pCR（non-pCR）患者，辅助基因检测可为其提供预后价值。此外，晚期患者进行多基因检测更为必要。无论初治晚期、疾病进展或治疗过程中出现疑难状况时，均应积极进行多基因检测。同时，动态监测循环肿瘤DNA（ctDNA）或微小残留病灶（MRD）也有助于评估疗效，并可提前预测耐药或复发倾向。基于此，个人认为多基因检测应及早实施，且在随访及维持治疗阶段亦可定期检测。

浙江大学附属第一医院何梦烨教授表示，INAVO120研究虽未为该类患者提供直接的数据支持，但其亚组分析提示，PIK3CA突变合并TP53突变者预后较差。鉴于该亚组的不良预后及侵袭性生物学行为，在经济条件许可的前提下，建议联合PI3K抑制剂治疗。尽管该策略尚需更多临床研究验证，但在临床实践中，若排除其他影响因素，可考虑早期联合，以改善治疗结局。对于后续治疗策略，何梦烨教授表示，目前患者行白蛋白紫杉醇化疗有效，可明显缓解其症状。在该化疗药进展后，鉴于患者伴有ESR1突变，可口服SERD类药物进行维持治疗。在化疗及内分泌治疗失败后，再选择ADC药物治疗。

复旦大学附属肿瘤医院贺敏教授指出，针对HR+/HER2-且伴有PAM通路突变患者的二线治疗策略，除阿培利斯外，近年来卡匹色替和伊那利塞的问世亦为此类人群提供了更多选择。尽管后两者作用于同一信号通路，但其靶点覆盖范围及临床应用场景存在显著差异。卡匹色替靶向谱更广，除PIK3CA突变外，AKT突变或PTEN缺失亦为其精准适用人群；伊那利塞目前仅针对PIK3CA突变患者。此外，伊那利塞主要适用于辅助内分泌治疗期间或停药一年内进展的患者，采用三药联合方案；卡匹色替可用于后线治疗，包括接受过不超过一线化疗的患者，采用两药联合方案。因此，临床实践中应按其医保适应症及临床研究的入组场景进行使用。对于该患者的后续治疗策略，贺敏教授表示同意何梦烨教授的治疗建议。

复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授表示，若患者为SNF4型，可选用卡培他滨/长春瑞滨，或在白蛋白紫杉醇基础上联合小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如法米替尼、阿帕替尼。同时，邵志敏教授团队提出的ADC“switch”平台提示，更换靶点与细胞毒性载荷的ADC治疗，可能为耐药后患者带来新选择。

最后，大会主席邵志敏教授率先肯定该病例为临床带来的诸多启示。首先，此例初诊IV期患者局部治疗时机的选择值得探讨，外科局部干预应以解决局部并发症、改善生活质量为前提，并选择能够长期维持的时机实施。其次，腔面型乳腺癌首选内分泌治疗已成共识，但在CDK4/6抑制剂经治后进展的患者中，后续治疗选择日益增加，这主要基于多基因检测的加持。目前，本中心已对绝大多数晚期及部分早期患者常规开展多基因检测，以识别潜在靶点。在HR+/HER2-患者中，复旦分型及各类突变谱的检出，正为此类人群的精准治疗策略提供重要依据。综上，精准检测的价值不应仅限于TNBC或胚系突变筛查，在HR+患者中同样具有重大临床意义，值得全面推行。

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