注意！这4类药物会引起甲状腺功能异常

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撰文：药学服务者

药源性甲状腺功能异常是临床实践中常见但易被忽视的药物不良反应，其发病机制复杂多样，涉及药物对甲状腺激素合成、分泌、代谢、免疫调节等多个环节。

一、药源性甲状腺功能异常的类型

1.药源性甲亢:药物导致甲状腺激素合成过多或释放增加，引发以高代谢症状为核心的临床综合征。临床表现与原发性甲亢类似，包括心悸、手抖、多汗、消瘦、易怒、失眠、怕热等，长期未控制的药源性甲亢可导致骨质疏松、电解质紊乱、心律失常，甚至诱发甲亢危象，显著增加心血管死亡风险[1]。

2.药源性甲减:药物抑制甲状腺激素合成、释放或干扰其受体结合，导致血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）降低，促甲状腺激素（TSH）升高（原发性甲减）或TSH正常/降低（中枢性甲减）。临床表现以低代谢症状为主，包括乏力、怕冷、体重增加、便秘、皮肤干燥、记忆力减退、黏液性水肿等，长期未干预的药源性甲减可导致动脉粥样硬化、心力衰竭、认知功能下降等[2,3]。

二、含碘药物与抗心律失常药物

1.胺碘酮[4]

(1) 作用机制：①药物高碘负荷可抑制甲状腺过氧化物酶，阻碍甲状腺激素合成；药物及其代谢产物会直接破坏甲状腺滤泡，诱发破坏性甲状腺炎。②抑制外周5'-脱碘酶活性，减少 T4 转化为活性 T3，同时反三碘甲状腺原氨酸（rT₃）同步升高。③胺碘酮诱发甲亢分为三型：1 型为碘过量导致激素合成增多；2 型为甲状腺滤泡破坏、储存激素大量释放；混合型同时存在两种机制，临床最为多见。

(2) 处理措施：用药前完善甲状腺功能基线检查；服药后第 3、6 个月复查甲功，后续每 6-12 个月长期监测。出现甲减时，TSH 5-10 mIU/L 且无症状者定期随访；TSH≥10 mIU/L 或 FT4 下降，启动左甲状腺素替代治疗，老年人、合并心血管疾病者从小剂量起始。发生甲亢需结合基础心脏疾病综合评估：存在致命心律失常且无替代药物可继续使用胺碘酮，待甲亢难以控制再考虑停药；1 型甲亢单用抗甲状腺药物；2 型甲亢首选糖皮质激素，一般不使用抗甲状腺药；混合型甲亢采用抗甲状腺药物联合糖皮质激素方案。

2.碘造影剂（碘克沙醇等）

(1) 作用机制：单次给药会释放大量游离碘，短期内干扰甲状腺激素合成过程。

(2) 处理措施：有甲状腺病史、甲状腺自身抗体阳性等高风险人群，造影后 2-4 周复查甲状腺功能；健康人群轻度甲功异常大多可自行恢复；甲状腺储备功能不足患者延长随访周期，持续存在甲亢/甲减者按对应方案规范治疗。

三、精神类药物与心境稳定剂

1.锂剂[5]

(1) 作用机制：抑制甲状腺摄碘能力，阻碍甲状腺球蛋白水解、甲状腺激素释放；长期服用主要诱发甲减、甲状腺肿大。

(2) 处理措施：用药前完善甲状腺功能、甲状腺自身抗体检测；高风险人群每 3 个月复查甲功，普通使用者每 6 个月复查，长期服药人群终身监测。仅出现亚临床甲减可定期随访；确诊显性甲减优先评估减量或停用锂剂；因精神疾病无法停药者，长期联用左甲状腺素替代治疗。

2.舍曲林等抗抑郁药、

氯丙嗪等典型抗精神病药

(1) 作用机制：轻度干扰下丘脑-垂体-甲状腺轴功能、甲状腺激素代谢，仅会造成轻微甲功异常，极少引发器质性甲状腺病变。

(2) 处理措施：常规定期复查甲状腺功能；指标轻度异常持续随访；甲功出现明显紊乱时，全面排查诱因后谨慎调整精神类药物。

四、免疫调节剂与抗肿瘤药物

1.免疫检查点抑制剂

（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等）[6]

(1)作用机制：阻断免疫检查点，使自身反应性 T 细胞过度活化，攻击甲状腺组织，诱发免疫相关甲状腺损伤。分为两类：1 型为持续性甲亢。2 型为一过性甲亢，后续进展为永久性甲减。

(2) 处理措施：用药前完善甲功、甲状腺自身抗体基线检测；治疗期间每 2-4 周复查，每次给药前复核甲状腺相关指标。甲亢区分病因：甲状腺炎导致的一过性甲亢仅用 β 受体阻滞剂对症，不使用抗甲状腺药物；确诊格雷夫斯病或 1 型持续性甲亢，规范服用抗甲状腺药物。甲减分为原发性与垂体源性：原发性甲减予左甲状腺素长期替代；合并垂体炎者全面评估全部垂体激素水平，不能仅依靠 TSH 调整用药。

2.酪氨酸激酶抑制剂

（舒尼替尼、索拉非尼等）[7]

(1) 作用机制：破坏甲状腺毛细血管，造成甲状腺滤泡缺血凋亡、甲状腺激素储存量下降，同时加速体内甲状腺激素代谢。

(2) 处理措施：用药前完善甲状腺功能基线；服药前 6 个月每 4-6 周监测甲功，后续每 6 个月复查；确诊甲减后启动左甲状腺素替代治疗，定期监测甲状腺功能，根据随访结果调整治疗方案。

3.干扰素-α

(1) 作用机制：提升甲状腺细胞抗原提呈能力，激活自身免疫反应，诱导甲状腺自身抗体产生，损伤甲状腺组织。

(2) 处理措施：定期监测甲状腺功能与甲状腺自身抗体；轻度指标异常随访观察，停药后大多可自行恢复；反复或严重甲状腺损伤者评估停药，再按照甲亢、甲减分别对症处理。

五、干扰甲状腺激素转运/代谢的其他药物

1.雌激素、他莫昔芬

(1) 作用机制：升高甲状腺素结合球蛋白（TBG），仅造成总 T3、总 T4 数值升高，游离 FT3、FT4 无改变，不存在甲状腺器质性病变。

(2) 处理措施：仅单纯化验指标异常，无需药物干预，定期复查即可。

2.雄激素、常规剂量糖皮质激素[8]

(1) 作用机制：降低 TBG 水平，轻度减少总 T3、总 T4；短期常规使用影响微弱，长期大剂量使用会抑制下丘脑-垂体-甲状腺轴，诱发中枢性甲减。

(2) 处理措施：常规用药周期内定期监测甲功；长期大剂量使用者重点警惕中枢性甲减，指标异常及时干预。

3.苯妥英钠、卡马西平等抗癫痫药

(1) 作用机制：诱导肝脏微粒体酶，加速甲状腺激素代谢，同时竞争性结合 TBG 干扰检验结果；甲状腺储备不足人群易诱发临床甲减。

(2) 处理措施解读甲功报告需结合服药史；规律监测甲状腺功能，出现显性甲减时使用左甲状腺素替代治疗。

参考文献：

[1] 中华医学会内分泌学分会.中国甲状腺疾病诊治指南（2023 版）[J].中华内分泌代谢杂志，2023,39 (1): 1-86.

[2] JONKLAAS J,BIANCO A C,BAUER A J,et al.Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement[J].Thyroid,2014,24 (12): 1670-1751.

[3] STATHATOS N,WARTOFSKY L.Drug-induced hypothyroidism[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2017,46 (3): 685-703.

[4] YLLI D,WARTOFSKY L,BURMAN K D.Evaluation and treatment of amiodarone-induced thyroid disorders[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2021,106 (1): 226-236.

[5] VANTYGHEM M C.Iatrogenic endocrine complications of lithium therapy[J].Annales d'Endocrinologie,2023,84 (3): 391-397.

[6] ZHAN L,FENG H F,LIU H Q,et al.Immune checkpoint inhibitors-related thyroid dysfunction: epidemiology,clinical presentation,possible pathogenesis,and management[J].Frontiers in Endocrinology,2021,12: 649863.

[7] BRANCATELLA A,LUPI I,MONTANELLI L,et al.Management of thyrotoxicosis induced by PD1 or PD-L1 blockade[J].Journal of the Endocrine Society,2021,5 (9): bvab0930.

[8] Moretti C, Lazzarin N, Vaquero E, et al.A practical approach to the management of thyroid dysfunction during pregnancy[J].Gynecol Endocrinol, 2022, 38(12): 1028-1034.

责任编辑：贾贾

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