健康险“普惠与生存”两难！惠民�...

来源：市场资讯

　　来源：中保新知

　　最近，健康险行业有两个很值得放在一起品读的现象，单独看是两件小事，放在一起看，其实戳穿了当下行业最核心的矛盾。

　　第一件事，2026年商保创新药目录的申报数据出炉，整体热度肉眼可见地下滑。

　　国家医保局公开的申报情况显示：2026年单独申报商保创新药目录的药品只有17份，同时申报医保基本目录和商保创新药目录的药品44份，合计61份。

　　对比一下就很直观，2025年这项数据是141份。也就是说，一年时间，商保创新药申报量直接腰斩，降幅过半。行业对商保创新药落地的热情，明显降温了。

　　第二件事，各地惠民保开始系统性收紧既往症人群的保障。最有代表性的就是全国筹资规模最大的沪惠保。

　　2026版产品相比2025年，保障力度出现了明显回撤：既往症患者特定住院自费医疗费用的报销比例，从50%降至30%；CAR-T及创新基因治疗药品费用的全部人群报销比例从100%降至30%。

　　不止于此，在特药方面，沪惠保还设置了20万元的单药赔付上限，覆盖海芮思、唯铭赞、凯泽百、麟平、瑞唯抒、欧狄沃、逸沃、可瑞达、普佑恒等9款药品。

　　一边是创新药申报热情骤冷，一边是惠民保普惠保障收缩。

　　很多人以为这是两个独立的行业变化，但本质上，它们指向的是同一个终极考题：中国商业健康险到底该怎么平衡市场原则、政府期待、民生口碑和最基本的商业可持续？

　　表象与真相

　　创新药遇冷并非落地实效

　　一直以来，业内都默认一个共识：惠民保是商保创新药目录落地的核心载体。

　　但这两年，惠民保的生存压力越来越大，赔付走高、运营承压，产品正在从极致普惠，被动向商业可持续回调。

　　也正因如此，随着惠民保不再“无脑兜底”，很多业内人士开始质疑商保创新药目录的落地价值。不少企业和学者直接把今年申报量大幅下滑的原因，归结为过往落地效果差、医药行业没有动力继续投入。

　　但如果只看市场体感，很容易误判真实情况。商保创新药目录的真实落地数据，其实并没有外界想象得那么差。

　　根据权威部门披露的数据，商保创新药的市场应用正在稳步爬坡。

　　截至2026年3月底，商保创新药目录药品全国参保人员累计用药3012人次，对应药品总费用6597.02万元，次均用药费用21902.44元。

　　增长势头也很明确：对比2月数据，用药人次环比上涨53.44%，药品费用环比上涨42.44%，渗透率正在快速提升。

　　渠道铺设层面同样在持续完善。截至4月底，2025年纳入商保创新药目录的18款药品，已经进驻全国1440家定点医药机构，其中定点医疗机构716家、定点零售药店724家，基本形成了医药双线覆盖的落地网络。

　　浙江省医疗保障研究会副会长王平洋的观点很中肯：商保创新药目录是一件新生事物，必然有许多值得探索和改善的地方，值得全社会的支持和呵护。

　　2026年惠民保对商保创新药的承接效果不及预期，核心不是目录没用，而是天然的周期错配。

　　由于多数保险产品都是以自然年度为运营周期。商保创新药目录落地发布时，当年的产品方案早已定型，责任条款无法中途修改、新增，直接造成了政策落地和产品运营的时间差。

　　针对不同类型产品的创新药承接路径，他建议惠民保产品相较于纯商业保险产品，需体现一定的社会责任，可根据实际情况选择将全部或部分药品纳入赔付责任；百万医疗险可根据实际情况有选择地将商保创新药目录药品纳入赔付责任范围；高端医疗保险产品（年保费在5000元以上）、团体医疗险产品，较少受到逆向选择的影响，可将商保创新药目录药品全部纳入。

　　说到底，创新药临床价值高、患者获益明确，纳入保障体系，本质上是在拉高保险产品的核心竞争力。

　　普惠的代价

　　从美国医保改革看惠民保的生死困境

　　当下惠民保“收缩普惠、收紧既往症”的趋势，很容易让人联想到美国医疗改革最典型的样本——奥巴马医保，也就是《平价医疗法案》（Affordable Care Act，简称ACA，俗称Obamacare）。

　　它是美国前总统奥巴马于2010年推动的一项医疗改革法案，旨在扩大医疗保险覆盖范围、降低医疗成本并保护消费者权益。

　　ACA要求保险公司不得因既往病史拒保，并规定所有保险计划必须包含10项基本保障服务（如急诊、住院、孕产、精神健康等）。同时，政府为中低收入家庭提供保费补贴，降低实际支出。

　　短期来看，改革效果非常亮眼。美国居民无保险率从16%降至8.2%，超2000万无保障人群获得医疗兜底，中低收入群体、残障及老年群体的医疗可及性大幅改善。

　　但所有人都低估了普惠兜底背后的商业代价。

　　长期强制无差别承保、限制理赔规则，直接打乱了保险的精算平衡。保险公司无法筛选风险，只能被动承担高赔付压力，最终只能通过涨保费、缩服务、控理赔的方式自救。

　　发展到2026年，奥巴马医保已经陷入瓶颈：补贴即将到期，保费迎来大幅上涨压力。如果国会不延续补贴，参保人数会快速流失，美国无保险率大概率再度反弹。

　　这套完整的兴衰周期，似乎可以照进当下的惠民保。

　　在业内精算师看来，惠民保的本质，就是一座城市的“超级大团险”。

　　它的优势足够动人：不限年龄、不限职业、无需严格健康告知，带病可保、既往症可赔。对于许多被疾病花费压得喘不过气来的家庭而言，有这样一款产品来缓解家庭的医疗开支，无疑是件大好事。

　　但保险行业最底层的逻辑从来不会因为普惠而改变，那就是精算公平。

　　风险高的人群集中参保，健康人群参保意愿偏低，逆向选择持续累积，行业就会陷入典型的“死亡螺旋”：风险结构持续恶化、赔付率走高、产品涨价、用户流失，最后产品难以为继。

　　从这个角度看，保险公司收紧既往症赔付比例、抬高理赔门槛，不是逐利，而是保命，是在极致普惠和持续亏损之间，不得已的自救和平衡。

　　近几年，一直有专家学者提出：商业健康保险是基本医保的补充，不该越位替代基本保障。

　　理想的体系分工应该是：基本医保、大病保险、医疗救助守住全民基本保障底盘，商业健康险聚焦中高收入人群，做差异化、高品质补充保障，实现“政府归政府、市场归市场”。

　　但这里有一个很现实的问题：只做中高收入人群，撑不起万亿级的健康险市场，更不符合国家顶层设计。

　　行业的政策目标一直很清晰。早年13部委联合发文，要求2025年商业健康险规模突破2万亿元；2025年9月，国家金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，明确提出，到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。

　　政策从未要求商业健康险只服务少数人，而是要求它兼顾普惠、覆盖多元需求，既要市场化生存，也要承担民生价值。

　　破局新方向

　　告别规模内卷，回归能力本位

　　针对行业的未来出路，监管的方向其实已经写得很明白。例如，《意见》提出构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围；

　　按照商业保险的基本原则和客观规律，平稳有序开展城市商业医疗保险（即惠民保）；

　　创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品。

　　配套落地动作也在同步推进。监管部门将积极与其他部门沟通协调，持续为健康保险发展营造良好政策环境；加快研究出台浮动收益型健康保险等配套业务细则，督促各保险公司落实《意见》要求，丰富产品供给，更好地满足人民群众对高质量健康保障的需求，为推动健康产业可持续发展贡献更多力量。

　　6月17日，中保协健康险专委会召开二季度行业经验交流会。平安健康、太平洋健康、中再寿险等头部机构悉数到场。各家分享的方向高度统一：健康险产品创新、商业医疗险药品保障清单建设、商业长护险发展、康养服务生态搭建。全行业都在从“拼规模、拼条款”，转向“拼能力、拼服务、拼生态”。

　　这是一个非常明确的信号。

　　创新药遇冷、惠民保收缩，不是行业的倒退，而是野蛮生长后的理性回调。

　　万亿健康险行业，正在告别单纯的规模竞赛，直面普惠初心与商业可持续的终极平衡难题。

　　不用急于下结论，行业的转型与破局才刚刚开始，让子弹再飞一会儿。