皮疹伴ST段抬高切勿只判过敏：陈永权教授详解围术期Kounis综合征

“血压掉到60/40 mmHg，皮疹出来了，心电图II导联ST段弓背向上——是过敏？还是急性冠脉综合征（ACS）？”

这是一位47岁女性患者，平素体健，无特殊病史，行择期妇科手术。麻醉诱导后静脉滴注头孢唑啉，10 min后血压突然降至60/40 mmHg，伴皮疹，心电图提示II导联ST段抬高。这显然是过敏反应，但同时合并急性冠脉事件。两者并存，并非偶然。它有一个名字——Kounis综合征。该病起病急、早期症状隐匿，很容易被漏判。为此，皖南医科大学附属弋矶山医院陈永权教授结合多例临床案例，系统剖析Kounis综合征的临床特征、分型，以及围术期处理的关键要点，以飨读者。

Kounis综合征

“Kounis综合征”也称“与过敏反应相关的ST段抬高性急性冠脉综合征”，包括过敏性心绞痛和过敏性心肌梗死。该综合征由希腊心脏病理学家Kounis命名，他曾指出“在医学实践中，我们常将过敏反应和心血管事件视为两个独立实体，而忽视其内在联系。”

流行病学

1950年，Pfister和Plice首次报告了青霉素治疗继发荨麻疹后发生急性心肌梗死的病例。1991年，Kounis和Zavras将冠状动脉痉挛进展为过敏性急性心肌梗死的现象描述为“变应性心绞痛综合征”，即Kounis综合征。

该综合征可发生于任何年龄段，以40~70岁最为多见（占68%），其发病率约为11.21例/千人，死亡率约7.47%，远高于普通过敏患者的死亡率（0.3%）。多数患者经及时处理预后良好，但由于该综合征鉴别难度大，临床实际发病率可能被严重低估。

临床分型

I型：冠状动脉正常，因过敏反应导致冠状动脉痉挛（最常见，也最危险，常发生于无基础疾病者）。

II型：预先存在冠状动脉疾病，过敏反应导致斑块破裂或急性心肌梗死。

III型：冠状动脉支架内血栓形成，以药物洗脱支架更常见。

发病机制

临床诊断

症状体征：主要表现为胸痛（发生率86.6%）、心悸、呼吸困难，全麻状态下上述主观症状易被掩盖；可伴皮疹、荨麻疹、喘息等过敏体征。

心电图：多见ST-T段改变，提示心肌缺血，可合并心动过速、心动过缓。

实验室检查：可见心肌钙蛋白（尤其是超敏）进行性升高，以及肥大细胞释放的介质（如组胺、白介素-6）升高。

影像学检查：床旁心脏超声（TTE）可发现受累冠状动脉供血区域室壁运动异常；冠状动脉造影可见冠脉痉挛或狭窄，有助于早期诊断。

治疗策略

Kounis综合征的治疗需要双管齐下，同时处理过敏反应与冠脉病变：

（1）针对过敏反应的治疗：使用糖皮质激素，可抑制动脉高反应性、减轻炎症反应，同时预防双相性过敏反应；联合H1和H2抗组胺药物，辅助减轻过敏症状；对于出现休克的患者，进行适当的液体复苏，按常规处理。

（2）针对ACS的治疗：选用钙离子通道阻滞剂和硝酸盐类药物，缓解过敏引发的冠状动脉痉挛。

肾上腺素使用需谨慎：过敏休克时肾上腺素首选，但对Kounis综合征患者，肾上腺素是双刃剑——它可加重心肌缺血、延长QTc间期、诱发冠脉痉挛和心律失常。但并非不用，而是应稀释后小剂量、缓慢、多次推注，密切观察反应。

临床案例

病例1（头孢菌素引起的Kounis综合征）

患者为56岁男性，因冠状动脉3支病变拟行冠脉搭桥术，无药物过敏史。麻醉诱导使用芬太尼、依托咪酯、维库溴铵，过程平稳。静脉给予头孢呋辛后，患者立即出现低血压、心动过速、呼末二氧化碳下降、气道压升高，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（>2 mm）。患者未出现皮肤皮疹，血流动力学不稳定，对血管收缩药反应差。

临床怀疑发生过敏反应，立即予以容量补充、调整体位（特伦德伦伯卧位），静脉注射苯海拉明和氢化可的松；吸入氧浓度调至100%，经气管导管使用β₂受体激动剂。一系列处理后病情仍无改善，静注肾上腺素，患者突发心室颤动、心脏骤停。立即实施心肺复苏+电除颤，患者恢复窦性心律。因血流动力学持续不稳，给予肝素后紧急建立体外循环（CPB）。在CPB下对左前降支、钝缘支和后降支进行了血管移植。

实验室检查提示患者嗜酸性粒细胞升高，类胰蛋白酶水平达63 ng/ml。在肾上腺素（0.05 μg•kg-1•min-1）、多巴酚丁胺（5 μg•kg-1•min-1）和去甲肾上腺素（0.05 μg•kg-1•min-1）联合支持下成功脱离CPB，转入ICU。术后第3天顺利拔管，无局灶性神经功能缺损，术后第7天转回普通病房，术后第12天顺利出院。

案例警示：Kounis综合征的临床表现与严重过敏反应及原发急性冠脉综合征高度重叠，尤其是在麻醉状态下，胸痛等症状被掩盖，鉴别诊断极为困难。本例提示，在高度怀疑Kounis综合征且患者对初始抗过敏治疗效果不佳时，肾上腺素的使用需格外谨慎，应权衡其潜在获益（维持灌注）与风险（加重冠脉痉挛/诱发心律失常），推荐采用更小剂量、更缓慢给药的策略，并密切监测心电图和冠脉缺血迹象。

病例2（抗菌涂层中心静脉导管引起的Kounis综合征）

患者为77岁女性，行择期腹腔镜结肠癌根治术。

首次手术：常规麻醉诱导后，置入一根7Fr双腔抗菌涂层中心静脉导管（右侧颈内静脉），同时给予克林霉素。导管置入后仅2 min，患者出现严重低血压、心动过速、气道压升高、面部潮红；实验室检查：IgE显著升高（峰值达115.3 lU/ml），证实是过敏反应，立即启动复苏措施，手术紧急推迟。

3个月后二次手术：患者采用相同的麻醉方案，未使用抗生素，但依旧置入相同的抗菌涂层中心静脉导管。置管后再次出现血压骤降、气道压升高、ST段抬高；1 h后患者出现迟发性皮疹，肌钙蛋白I水平升高至9.0 ng/ml，手术再一次推迟。

又于3个月后行第三次手术：该患者进行了第三次手术尝试，此次使用了非抗菌涂层中心静脉导管，过程平稳，手术顺利完成。因此，高度怀疑之前是抗菌涂层诱发了Kounis综合征。

病例3（抗菌涂层中心静脉导管引起的Kounis综合征）

患者为64岁男性，既往病史无特殊，行择期机器人辅助根治性膀胱切除术。麻醉诱导插管后，使用了相同的抗菌涂层中心静脉导管进行置管，随后，患者的血压急剧下降至35/25 mmHg，同时伴有心率快速上升和气道压力升高、ST段抬高。

案例警示：既往Kounis综合征诱因多聚焦于药物（如抗生素、麻醉药），但上述案例首次明确抗菌涂层中心静脉导管（含磺胺嘧啶银等成分）可直接引发严重Kounis综合征。ST段抬高和肌钙蛋白显著升高（cTnl 9.0 ng/ml）是Kounis综合征心肌损伤的直接证据，需与单纯过敏反应相鉴别。

病例4（舒更葡糖引起的Kounis综合征）

患者为71岁女性，行择期腹腔镜右半结肠切除术，合并高血压、糖尿病，但无已知药物过敏史。手术前1个月，患者因非ST段抬高型心肌梗死，在右冠状动脉近端和中段植入药物洗脱支架。术前7天，停用氯吡格雷，改为持续输注肝素并持续至术前4 h，同时口服阿司匹林至术日。麻醉诱导平稳（诱导采用丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵），手术持续4 h。术后患者恢复自主呼吸，TOF反应出现1～2个肌颤搐，给予舒更葡糖100 mg，拔管后10 min出现瘙痒、荨麻疹、血压心率下降，给予法莫替丁、氢化可的松。20 min后，患者心率降至30次/min、桡动脉压降至60/25 mmHg，I导联ST段抬高，房室传导阻滞伴逸搏心律。胸部12导联心电图提示：下壁急性心肌梗死，紧急冠状动脉造影显示：右冠脉支架内100%闭塞，球囊扩张再通，术中出现两次室颤，均成功除颤置入主动脉内球囊反搏后，患者转入重症监护病房，术后35天出院。3年后，患者进行了舒更葡糖的淋巴细胞转化试验，结果为阳性，提示存在舒更葡糖过敏。

案例警示：舒更葡糖相关的过敏反应发生率仅为0.039%，但舒更葡糖-罗库溴铵复合物可能成为抗原，过敏休克状态下易诱发支架内血栓。对于存在冠脉病变或有过敏史的患者，新斯的明可能较舒更葡糖更安全。

病例5（腰麻期间Kounis综合征）

患者为31岁女性，拟行第二和第三跖骨骨折闭合复位手术，既往体健，术前检查化验均正常，否认有任何过敏史。常规实施腰麻（芬太尼25 µg+等比重布比卡因10 mg），未使用抗生素。几分钟后，患者主诉胸部中央发紧、呼吸困难、面部潮红和肌肉痉挛。血压降至60/40 mmHg。立即行气管插管，静脉注射麻黄碱10 mg、扩容，肺部听诊发现充血音和哮鸣音，给予沙丁胺醇2喷、地塞米松8 mg。手术取消，患者被转送至重症监护病房，此时血压62/30 mmHg，心率123次/min，血氧饱和度85%，考虑过敏性休克，以肾上腺素输注作为过敏反应治疗的主要手段，心电图显示心肌缺血，实验室分析显示超敏肌钙蛋白61.33 pg/ml。给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg和阿托伐他汀40 mg。

心电图结果

第二次超敏肌钙蛋白测定值为1728 pg/ml，当晚患者进行了心导管检查，冠状动脉中未观察到血栓，返回ICU后出现室上性心动过速，接受了3次心脏复律和胺碘酮输注治疗，随后患者发生了呼吸机相关性肺炎，状态持续恶化，最终死亡。

案例警示：Kounis综合征可发生于无既往病史、无已知诱因的年轻健康人群，I型Kounis综合征虽然通常预后良好，但如果处理不及时、管理不当仍可致命。

小结

Kounis综合征本质上是过敏反应引起的心血管事件，围术期诱因多种多样，临床需高度警惕，尤其药物集采后辅料杂质可能增加过敏风险。早期识别、双管齐下（抗过敏+冠脉处理）是改善患者预后的关键。肾上腺素是双刃剑，临床应用时需充分权衡获益与风险，对Kounis综合征患者应坚持“小剂量、分次、缓慢”原则，避免加重冠脉痉挛、诱发心律失常。

专家介绍

陈永权 教授皖南医科大学附属弋矶山医院

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主任医师、教授、博士生导师、博士后合作导师

中华医学会麻醉学分会委员、创伤与急诊学组副组长中国医师协会麻醉学医师分会委员、普外学组副组长安徽省医学会麻醉学分会副主任委员安徽省医师协会麻醉科医师分会副主任委员中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会常委中国医促会区域麻醉学分会常委中国医药教育协会围术期医学专委会常委中国药理学会麻醉药理专委会常务理事中国研究型医院麻醉学专业委员会常委国家卫生健康委能力建设和继续教育麻醉学专家委员