北京
来源：市场资讯
6月22日
汉中市医疗保障局通报4起定点零售药店违法违规使用医保基金
典型案例
为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，持续打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，净化医保基金使用环境，不断强化全民医保法治意识和警示教育效果，现发布4起定点零售药店违法违规使用医保基金典型案例。
案例一、汉中西乡复康大药房金牛路店违法违规使用医保基金案
2025年6月，国家飞检在对西乡复康大药房金牛路店现场检查时发现，该药店存在留存参保人的社会保障卡，先结算后取药的行为，以“预存”的记账方式，给参保人虚构诊疗行为，先通过远程拍照或留存医保卡的方式刷参保人个人账户或门诊统筹进行结算报销，后根据参保人需求串换成其他医保药品或者保健品、生活用品等不属于医保基金支付范围的物品。该药店同时存在部分处方医保结算时间早于处方开具时间、认定陕西省外医疗机构开具的电子处方单进行门诊统筹结算等其他违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定。西乡县医保部门责令其退回医疗保障基金4030.95元，并处4倍行政罚款16123.8元，同时解除医保服务协议。
案例二、宁强县民心康泰大药房有限公司违法违规使用医保基金案
2025年4月，宁强县医保经办中心根据市医保局反馈药品追溯码重复结算疑点信息，对宁强县民心康泰大药房有限公司开展药品追溯码重复结算专项检查，检查中发现宁强县民心康泰大药房有限公司存在药店法定代表人及其家人到宁强县中医医院使用医保个人账户购买“连花清瘟颗粒”“玄麦甘桔冲剂”“双歧杆菌”后，又在该药店出售并进行医保结算的违规违约行为。上述行为涉嫌倒卖“回流药”，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》、《陕西省医疗保障定点零售药店服务协议》有关规定，宁强县医保业务经办中心全额追回其销售回流药涉及的违规医疗保障基金230元，并处违约金61元，共计291元，同时解除该药店医保服务协议。
案例三、镇巴县汉江医药有限公司销售“回流药”案
2025年10月，医保部门根据大数据疑点线索，在对镇巴县汉江医药有限公司现场检查时发现，镇巴县居民柏某于2025年2月在镇巴县人民医院购买慢性病药品吡格列酮二甲双胍片9盒，委托熟人丁某（镇巴县汉江医药有限公司法定代表人）在其经营药店内代为售卖，该店于2025年4月至6月分批售出上述药品。上述行为涉嫌倒卖“回流药”，镇巴县医保部门目前已终止该药店医保服务协议，全额追回其销售回流药涉及的违规医疗保障基金553元，并处违规金额的30%违约金165.9元，共计718.9元。
案例四、勉县百姓大药房有限公司中央公园店违规使用医保基金案
2026年6月，国家飞行检查组对勉县百姓大药房有限公司中央公园店现场检查时发现，该药店存在超限用药、处方书写不规范、审核不严谨、超量用药等问题，违反了《陕西省医疗保障定点零售药店服务协议》有关规定。勉县医保业务经办中心依据医保服务协议，追回违规医保基金620.26元，并处罚违约金62.02元（违规金额的10%），共计682.28元。同时针对该药店存在票据领购、使用、保管及核销等财务管理不规范问题，已暂停拨付其医保费用。
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