太多老中医的经验了！蔡福养老中医耳鼻病证医案经验辑要（1）

太多老中医的经验了！蔡福养老中医耳鼻病证医案经验辑要（1）

拜读《蔡福养中医药学术经验辑要》所载蔡老诊治耳鼻病证系列医案，感触有三：一是蔡老博极岐黄而术有专攻，显大医本色；二是耳鼻病证虽仅表现于局部，但证治规律与大中医内科息息相通；三是蔡老全部医案均充分体现“方证相应”之精神，这正是值得后学留心处。

一、耳疖、耳疮治案按评

案1：张女，36岁，工人。1983年7月13日诊。

左耳部焮热疼痛2天。病起于挖耳不慎，伤于肌肤，次日即感耳痛灼热，时而跳痛引头，张口、说话、咀嚼、触碰皆能加重病痛。因痛致思食而畏用，欲言而惧疼，夜不安枕，卧床侧左，提神戒碰，每以手托耳腮，以缓痛势，发热恶寒，听力减退，头痛口苦，便干溺赤。

检查：左耳外口三处鲜红肿突若珠豆，根盘紧束，鼎红似朱，隐现白头，触之痛甚，耳下淋巴结压痛，舌尖红、苔黄，脉弦数。

诊断：耳疖(多发性外耳道疖)。

辨证：热毒结滞，壅腐肌肤。

治则：清热解毒，凉血消肿，活血止痛。

方药：五味消毒饮加减：蒲公英30g，野菊花25g，紫花地丁20g，金银花、天花粉各15g，紫草12g，赤芍、白芷各10g，皂刺、甘草各6g，大黄(后下)3g。

外治：耳炎灵：大黄、黄芩、黄连、黄柏、苦参各20g，冰片(研面)3g，香油500ml,液状石蜡1000ml。制法：先将前5味药放入油锅内，浸泡24小时后加热炸药，待成黑褐色为度。然后滤净药渣，加入石蜡、冰片面，搅匀，过滤，分装10ml滴瓶内备用，以小纱条蘸药液，敷置耳疖处，每日更换2次。

翌日再诊，耳痛大减，发热恶寒头痛已去，大便通利。检查：疖肿已溃，肿势转缓缩小。上方去大黄、皂刺，外治同前。

续用2日，诸症皆愈。

原按：耳疖，古谓耳疔、黑疔、暗疔。其患多发于耳道，形小根硬，红肿局限，痛如锥刺，数日生脓，破溃脓出则愈。《医宗金鉴》曰：黑疔“生于耳窍暗藏之处……色黑根深，形如椒目，疼如锥刺，痛引腮脑，破流血水”，即是其症也。其病多由火热邪毒，结滞耳窍而成。本例乃因挖耳伤肌，邪毒内侵，结滞耳窍，壅遏气血，腐灼肌肤而生。治用五味消毒饮重用其量而治，以清热解毒，消肿止痛，散疔疗疖；辅以紫草、赤芍凉血活血；白芷、皂刺、天花粉消肿溃脓；大黄一味，既能泄热于膈肠而解毒，又能祛瘀滞而消肿痛，实为热毒肿疮之佳品，尤宜于脾胃积热上攻所致之肿毒；佐甘草和药并能解毒。全方清上达下，透表泄里，消溃并用，使邪毒于体内无栖息之地而肿痛即消。

案2：姚男，23岁，工人。1983年8月12日诊。

左外耳道灼热痒痛，流黄稀脓液2天。素体强盛，游泳不慎，污水入耳，排除未净，以手挖之，当晚即感耳内灼热痒胀，更以手揩之，次晨即现耳痛，流黄稀脓液，量少微臭，曾经厂医诊治，服土霉素及磺胺类药物数次，不效。耳部灼热，烦躁易怒，口苦溺赤。

检查：左外耳道红肿弥漫，耳道缩窄，肌肤溃烂，表面满布黄稀脓液，味臭，耳周淋巴结泛红，压痛，舌质红、苔黄腻，脉弦微数。

诊断：耳疮(急性弥漫性外耳道炎)。

辨证：肝胆湿热，熏灼耳窍，腐蚀肌肤。

治则：清泄肝胆，除湿解毒。

方药：龙胆泻肝汤加减(蒲公英15g，龙胆草、车前子(包煎)、白藓皮各12g，黄芩、栀子、生地、苦参、赤芍各10g，木通、柴胡、甘草各6g)。

外治：清洁疮面后，用小纱条蘸耳炎灵药液塞患处，每日1次。

复诊：用药3日，耳道灼热疼痛消失，脓液减少，唯痒不止，烦躁口苦已去。停用内治，专以外治。药用同前，每日1次。

三诊：续用4日，耳疮痊愈。

原按：证系挖耳伤肌，致肝胆湿热循经上蒸耳部而溃烂生疮。治以龙胆泻肝汤清泄肝胆湿热，加入蒲公英、苦参、白藓皮以助清热解毒、燥湿止痒；赤芍助生地清热凉肝、活血止痛；并配以清热燥湿、解毒消肿之耳炎灵外治，直取疮部邪毒。

案3：周女，婴儿。1982年11月16日诊。

双侧耳后沟肌肤潮红溃烂，淌流黄水已5日，经用西药红霉素软膏涂擦，不效。夜间哭闹，乳食不佳，小便黄赤。

检查：双侧耳后沟溃烂，疮连上下，有黄色脂液淌流，周围腹股沟、腘窝处皆有潮红溃烂，指纹色红。

诊断：旋耳疮(外耳湿疹)。

辨证：湿热邪毒，侵蚀肌肤。

治则：清热除湿，解毒消肿。

方药：以外治投药为主。① 地肤子、甘草各6g，苦参3g，煎水500ml，去渣过滤，清洗患处。②滑石30g，黄柏6g，枯矾3g，冰片0.5g，共研极细末。先用上方药水清洗后，撒以此粉。每日2~3次。

复诊：用药3日，流水停止，疮愈大半，红肿减轻，哭闹渐安，乳食良好。

续用3日，疮愈肤康。嘱其注意肌肤清洁，保持皮肤干燥，以防再发。

原按：旋耳疮，又名月蚀疮、月牙疮，婴童多有之。因其疮发耳周，旋耳而生，故名。《医宗金鉴》曰：“此证生于耳后缝间，延及耳根，上下如刀裂之状，色红，时渗黄水，由胆、脾湿热所致。”该女婴乃因卫生不良，汗毒伤肤，蕴生湿热，侵蚀肌肤而成。故治以清热除湿，解毒消肿。然稚婴之体，阴阳雏稚，戒于克伐，故以外治投药，直取病所。俾使邪毒一去，则阴阳自和，而肤疮可愈矣。

评述：案1 耳疖纯属热毒实证，重用五味消毒饮内服直清热毒，外涂耳炎灵，两诊即愈。足见中医治疗感染性疾病，有时并不逊于现代医学。另有李男，42岁，左外耳道痒痛，时流脓水年余，西医予抗生素与磺胺类治疗罔效。蔡老辨为气虚血瘀，湿毒阻络，予《医宗金鉴》托里透脓汤出入治疗，1周而痊。说明疔疖肿毒，火热见证为其常，本虚邪结为其变，病同证异，方治相殊，后学当识。案2系成人耳疮(急性弥漫性外耳道炎)，案3 为婴儿耳疮(外耳湿疹)，炎、痛、渗出概由湿热毒邪所致，故清解除湿治则相同，然婴儿服药尤难，改外用法，始获良效。中医治病之“因人而异”方法丰富多彩，于此可见一斑。然不能不令人担忧的是，蔡老等老一代医林高手所创“简便验廉”之实用技术，今日临床能得以传承者几许?

二、耳前瘘管治案按评

案4：张男，16岁，学生。1989年4月6日诊。

禀赋不足，生即耳前患瘘，然无病苦之觉。自3岁患腹泻后，瘘疾始发溢脓。脓出稀白，时多时少。曾在当地医院用青霉素、链霉素、磺胺等药治疗，并先后手术切开排脓4次，迄今未愈。纳呆食少，时而便溏，四肢倦怠，面色萎黄，体瘦面弱。

检查：左耳门前上方有一瘘管，肿势不甚，管口色黑微硬，挤压之自管内流出稀薄脓液，微臭，探之管深约0.3cm，无痛，舌淡、苔白，脉缓弱。

诊断：耳前瘘管。

辨证：脾胃虚弱，气血不足，邪毒困结。

治则：健脾益气，养血散结，祛腐排脓。

方药：八珍汤加减(生黄芪20g，党参、茯苓各15g，白术、当归、白芍各12g，川芎、浙贝母、双花、蒲公英各10g，制乳香、没药、穿山甲、皂刺、甘草各6g)。

复诊：服药10剂。瘘管变浅缩小，脓液变稠，体力有增。药中病所，守方不变。

三诊：续服10剂，瘘管消失，管口愈合，其处肌肤柔软，饮食渐增，体质增强，为巩固善后，嘱服十全大补丸，每日1次，连服1~2月。后随访年余未发。

原按：耳前瘘管，多系先天为患。其证可隐而不发，或数发不已。本例乃因年幼腹泻，重伤脾胃，气血虚弱，邪毒留结而引发，故虽历用“抗菌消炎”攻伐及数施切口排脓之术而不愈。究其因乃治标不治本，脾胃之虚未复也。非培脾土，扶气血而不能起矣。故治以四君辈健脾益气以固本，四物养血活血以助正；辅以穿山甲、皂刺、浙贝母、乳没散结排脓，祛腐生肌；双花、蒲公英清解余毒。合而能使脾土盛而气血壮，血肉以生，腐败自离，而胶痼之疾得瘥矣。

评述：隐而不发之耳前瘘管，以腹泻伤脾，气血虚弱诱发。现代“抗菌消炎”反无济于事，据证辨治，如期而愈。此案告诉我们3个问题：(1)外证之见本之于内，看似耳疾，实与脏腑相关，谁言耳鼻小科毋需关涉内科乎?!(2)“见炎消炎”固然属现代医学之常规，但“消炎不能”(大多系耐药)者应求助中医，方为明智之举。(3)辨证施治，方证相应是中医临证万世不移之圭臬，今人读医案当时时究心于此。

三、耳胀痛、耳胀闭治案按评

案5：曲女，25岁，工人。1983年3月5日诊。

左耳闷胀微痛，听力减退2天。前日由外地乘车返郑，途中疲劳，侧左而眠，醒后即觉左耳闷胀不舒，如物堵塞，听力减退，自听反响，疼痛闷重，身倦肢困，酸沉不适，微恶风寒，鼻塞涕白，口淡不渴。

检查：左侧耳膜淡红，轻度内陷，光锥消失，左侧鼻内肌膜色红，鼻甲肿大，舌尖红，苔薄黄微腻，脉浮微数。

辨证：风湿夹热，袭表伤卫，上乘耳窍，郁滞脉络。

治则：疏风祛湿，清热解表。

方药：麻杏苡甘汤加味(薏苡仁20g，川芎、连翘各12g，杏仁、防风、荆芥、羌活、薄荷各10g，通草、柴胡各6g，麻黄、甘草各3g)。

外治：耳炎灵滴耳，每日3次。另以1%麻黄碱滴鼻液滴鼻，每日2次。

复诊：用药4天，耳痛闷胀消失，听力渐聪，余症皆除。检查耳膜基本复常，唯锥骨柄仍有轻微红肿。嘱其再滴用耳炎灵数日。

三诊：续滴5天，复查皆愈，听觉复常。

原按：耳胀痛一证，类似于今之急性卡他性中耳炎。其病多由风湿热邪侵袭耳窍，壅闭脉络所致。故治以麻杏苡甘汤宣发肺气而散在表之风湿之邪，使风湿外邪从肌表而去，以免犯清窍；辅以防风、荆芥、羌活以助祛风胜湿解表之力；薄荷、连翘疏风清热，开发郁邪之结；佐以川芎、通草活血通络，除胀开闭；柴胡一味，既能清热于少阳以解耳部外邪，又能引诸药上达于耳，以奏药效。全方共奏宣肺解表，祛风胜湿，清热通络之功。

评述：急性卡他性中耳炎主证为耳胀痛，系风湿夹热上犯耳窍。蔡老以仲景麻杏苡甘汤加味宣疏清解，邪却窍通，数日证除，说明中医并非“慢郎中”。而李女，21岁，继发于“感冒”后耳闷胀、耳鸣年余，耳内如物堵塞，听声不清，乏力纳差，懒言声弱，经期错后，量少色淡。蔡老诊为慢性卡他性中耳炎，证属脾胃虚弱，湿浊上困，以补中益气汤出入治之，并行导引法(每晨早起，闭目养神，深吸清气一胸，再擤耳鼓气，使气达入耳，如此反复数十次。日间常以手按耳门，随按随起，以引气入耳)，月余而痊。病见于耳，而治之于脾，辨证不昧于病而又不惑于病，要在“随证治之”，“以法治之”。何为辨证施治?蔡老给出了最好的诠释。

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