高危ACS遇上大出血，抗栓方案如何调整？从评估到用药，一文讲清楚！

*仅供医学专业人士阅读参考

高危ACS患者出血与缺血风险并存，评估与处理需个体化精准决策。

整理：易艾蓝

审核专家：贾绍斌教授

急性冠脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，强效双联抗血小板治疗（DAPT）是预防支架内血栓和再发缺血事件的基石。然而，当患者合并消化道出血、颅内出血等严重出血并发症时，临床医生往往陷入“进退维谷”的两难境地：继续抗栓可能加重出血，停药则面临支架内血栓和心血管死亡的巨大风险。如何精准评估、科学决策？

在2026年东方心脏病学会议（OCC 2026）上，宁夏医科大学总医院贾绍斌教授以“高危ACS患者合并出血的评估及处理策略——进退维谷中的两难选择”为题，系统阐述了缺血与出血风险的评估工具、病理分期、个体化抗栓调整及多学科协作策略，为临床实践提供了清晰的行动路线图。

图1：贾教授在大会现场

两难困境：高危ACS强效抗栓与出血风险如影随形

我国冠心病介入治疗发展迅猛，2024年全国PCI手术量已达221万台，其中不稳定型心绞痛占44.7%，心梗患者占32.6%。ACS患者发生急性血栓事件时，血小板呈“爆发式激活”，不仅累及罪犯血管，还可导致多支血管甚至心脏外血管血栓形成。因此，指南推荐所有ACS患者PCI术后均需接受阿司匹林联合强效P2Y12抑制剂（如替格瑞洛）的双联抗血小板治疗。

然而，强效抗栓必然增加出血风险。研究显示，ACS患者合并大出血事件的发生率为2.3%~4.8%，最常见的出血部位为消化道（占31.5%），颅内出血（ICH）虽罕见（0.2%~0.5%）但死亡率极高，30天内死亡率可达33%。PCI术前或术后发生消化道出血，均显著增加短期及长期全因死亡率。贾教授指出：“这是进退维谷中的两难选择——缺血要抗栓，出血要止血，如何平衡？”

精准评估：缺血与出血风险的“双重度量衡”

要破局，必先精准评估。贾教授强调，临床评估需贯穿术前、术中、术后全过程，并引入“早期（术后1个月内）、维持期（术后1个月至1年）、稳定期（1年后）”的动态风险分层概念。

缺血风险评估：常用工具包括GRACE评分和OPT-CAD评分。GRACE评分可评估住院期间及出院后6个月、1年、3年的死亡风险（高危>140分）（图2）；OPT-CAD评分则更适用于中国人群长期缺血风险分层（高危≥151分，缺血事件发生率15.0%）（图3）。

图2：GRACE评分

图3：OPT-CAD评分

出血风险评估：CRUSADE评分是最常用的工具，根据患者合并得分分为极低危至极高危（院内大出血发生率3.1%~11.9%）。出血学术研究联合会（BARC）出血分型则对PCI术后1年死亡率预测价值最高，其中BARC 3型及以上需高度警惕（图4）。

图4：出血风险评估工具

内脏出血病理分期：贾教授特别指出，不同内脏出血的病理分期明确，可为临床医生评估何时重新启用抗栓药物提供时间依据。例如，脑出血分为超急性期（0~6小时）、急性期（6~72小时）、亚急性期（3天~2周）和慢性期（2周以后）；消化道溃疡出血分为活动性出血期、血凝块附着期（再出血风险22%）、黑色基底期（再出血风险10%）和愈合期。通常，消化道出血停用抗板药物1周后，可根据内镜下表现（黑色基底期或愈合期）谨慎恢复抗板治疗。

破局策略：个体化抗栓调整与多学科协作

贾教授从抗血小板药物、抗凝药物、出血处理及器械选择四个维度详细阐述了处理策略。

▌1.抗血小板药物的调整：降阶治疗与替代选择

对于高出血风险的ACS患者，完成短期DAPT后考虑降阶治疗是可行策略。TWILIGHT研究显示，高危PCI患者接受3个月DAPT后，单用替格瑞洛12个月相比继续DAPT，BARC 2、3、5型出血风险显著降低44%，且不增加缺血事件。

▌2.阿司匹林不耐受或消化道出血患者的替代选择：吲哚布芬

葛均波院士牵头的ASPIRATION真实世界研究（BMC Medicine）显示，吲哚布芬联合P2Y12抑制剂与阿司匹林联合P2Y12抑制剂相比，MACCE风险相似，其中BARC 2、3、5型出血事件的发生率显著降低。

▌3.抗凝药物的优选：比伐芦定替代肝素

对于高出血风险的ACS患者，2023 ESC指南及我国指南均推荐使用比伐芦定替代普通肝素（UFH），作为Ⅰ类推荐。比伐芦定可显著减少大出血风险，术后可延长注射3小时，安全性良好。

▌4.消化道出血的处理：PPI与内镜评估

上消化道出血是PCI术后最常见的出血类型。贾教授强调，质子泵抑制剂（PPI）是预防和治疗抗血小板药物所致消化道损伤的首选药物，应大剂量持续静脉滴入。禁用静脉止血剂和抗纤溶剂，因其可能增加血栓风险。输血需严格把握指征，通常血红蛋白<70~80g/L方可考虑，输血会增加院内死亡率。内镜下止血后，根据Rockall评分评估再出血风险，决定抗板药物恢复时机。

▌5.颅内出血及路径出血的处理

颅内出血一旦发生，应立即停用所有抗栓药物，并紧急行头颅CT检查。根据出血部位（基底节、丘脑、脑叶、脑干、小脑等）和出血量（幕上>30ml、幕下>3ml为手术指征）决定是否微创引流或外科手术。多学科会诊（神经内科、神经外科、心内科）至关重要。

介入路径出血（如股动脉穿刺点血肿、腹膜后血肿等）需紧急评估：骨筋膜室综合征需停用抗凝及GPI，但一般不停口服抗板药；腹膜后血肿为最严重类型（BARC≥3型），需立即停用抗凝和GPI，必要时停用口服抗板药，行CTA确诊后介入封堵或外科手术。

▌6.特殊技术：药物球囊的应用

对于高出血风险患者，药物涂层球囊（DCB）可缩短DAPT疗程。DEBUT试验显示，DCB优于裸金属支架（BMS），9个月MACE发生率更低，仅需1个月DAPT。最新共识推荐，分叉病变、小血管病变及高出血风险患者可优先考虑DCB。

总结

贾绍斌教授总结指出：“缺血和出血的作用机制相互影响、相互交织，处理策略的关键在于临床评估、及时止血、抗栓药物正确调整，以及多学科联合会诊。”

他强调，任何单一危险因素都不足以全面判断患者的缺血/出血风险，必须借助整合多种因素的评分系统（GRACE、OPT-CAD、CRUSADE、BARC）进行个体化分层。PCI术前、术中、术后应全程动态评估，早期识别高出血风险患者，采取预防措施（如优选比伐芦定、缩短DAPT疗程、使用DCB）。一旦发生严重出血，应根据出血部位和病理分期，在保障止血的前提下尽快恢复抗栓治疗，同时联合消化科、神经科、血管外科等多学科团队，最大程度保障患者安全。

“从介入大国迈向介入强国，我们不仅要追求技术精湛，更要提升并发症处理能力。”贾教授最后呼吁，“对于高危ACS合并出血这一‘进退维谷’的难题，唯有精准评估、个体化决策、多学科协作，才能为患者带来最佳预后。”

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责任编辑：银子

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