病机原理篇：五脏所欲，所苦，所损

病机原理篇：五脏所欲，所苦，所损

从中医的角度上来说，人体是由心、肝、肺、脾、肾五大功能系统组成的一个有机整体。气血阴阳，是提供这五大功能系统正常发挥作用的物质基础。所以对于五脏的治疗，一是必须理解五脏的常态和病变；二是必须理解气血阴阳，以及天之五气、地之五味、情之五志和五脏之间的相关联系。

对于上述的相关问题，《内经》“宣明五气篇”已经讲得很明了，再经过《难经》的补充使之完整化，后来历代名医都有所发挥。现代中医药大学的《中医基础理论》教材，更是把这些基础上的知识进行了系统的整理，再通过白话文的讲解，形成一本相对独立的教材。

治病要用到中药，学中药必要理解地之五味和五脏的关系，《内经》“酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾”。

另外，《内经》针对五脏为病的用药治疗法则也进行了讲解。后来张元素的《珍珠囊补遗药性赋》“五脏补泻主治例”把上述的治疗法则进行了具体化，张元素的学生李东垣又在原来的基础上进行了些补充，使之完善。这些治疗法则，可以说是五脏论治的总纲，如果这个基础法则不掌握，还是机械的去套学什么药治什么病，学中医一辈子，也是一个庸医。

五脏所欲

欲是想要、需要、希望的意思。

肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。心欲耍，急食咸以耍之，以咸补之，以甘泻之。脾欲缓，急食甘以缓之，以甘补之，以苦泻之。肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，以辛泻之。肾欲坚，急食苦以坚之，以苦补之，以咸泻之。

肝主疏泄，辛药主行、主发散，所以肝以发散为补。肝为风脏，所以风药是辛味，也就是说一切风药都可以疏肝，因为肝主升发，风药有升发之性，所以可以疏肝，比如麻黄、生姜、柴胡、苏叶等都可以疏肝散邪。肝主疏泄，调节一身之气机，所以理气药是辛味能散能行。肝藏血，所以活血药也是辛味，也能散能行；酸药主收敛，所以对于肝来说，酸反而是泄。但从临床上来说，肝阴血是肝疏泄的物质基础，没有足够的物质基础，肝是不能进行有效的疏泄的，所以真正要养肝，还是在于收敛肝的阴血，而不是辛药的发散。临床上很多医生治病片面的疏肝，疏肝药都有耗伤肝阴血的副作用，肝的阴血耗伤严重，反而起疏病越重的。所以《神农本草经疏》提出了治肝在于敛养，这种理解是正确的。

心欲耍，耍，应理解为软的意思，也就是说心气急、心悸严重，要用咸寒一类的药来镇心，比如生牡蛎等药。因为心火要下潜于肾，才能达到心肾相交，肾阳才能足，肾阳足了，才能让津液气化上承于心，心才能得养，所以说咸补心。心主血脉，血脉要通畅，得有阴营的一方面，也要有气阳的一方面。但补阴血之药，大多对血脉的畅行不利，而补药多甘，所以说甘是泄心。但心的阴血不足了，还得以甘药来补养，比如《伤寒论》中的“炙甘草汤”就是重用甘药来补心之阴血。甘入脾，血之生成，脾的运化（对食物的消化吸收功能）至关重要，所以也要用到甘药，为什么对于于心体受损的心脏病，治疗得以“四君子汤”为核心来治疗，也就是为了促进脾胃的消化吸收功能，心体才能有足够的物质基础来补养。

脾欲缓，缓是舒缓舒服的意思。脾虚则运化无力而使中焦痞满，脾虚不能散精，升阳不能达于四肢，所以肢体困重无力，人就不舒缓，治脾虚之药必是甘药，所以说食甘以缓之，以甘补之。临床上常见医生治疗消化不良的，都是用一些消导药（比如山楂、神曲等助消化药），要知道用助消化药来促进消化，这是治疗食积的实证而已，是中医治疗八法中的消法，对正气都是有损的。这种以消导药为主来治疗痞证，对于一时的食积可以，但对于脾虚不运化的情况，只会更加耗伤元气，让人越治越损。所以对脾实的情况，还加了“以苦泻之”，临床上用于消化不良的食积上来看，主要是大黄、厚朴等药来苦泄。另外脾主运化一身之水湿，气虚则无力运化水湿，内湿重，也要以苦药来燥湿，所以先贤会说白术是健脾圣药，白术主要作用无非也是取其苦燥去脾湿而已。把脾湿泄了，脾也就健运了。

肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，以辛泻之。肺主一身之气，对水液的代谢可以起到调节的作用，所以说肺是水之上源。从肺对水液的代谢上来看，主要是肺的宣肃功能正常达到这作用。肺气宣发，则一身的毛孔张开，汗液外排，通过排汗的方式去除体内多余的体液。比如人受寒后，毛孔闭了汗（热）不能出来，内体寒湿重，就会出现《伤寒论》中的麻黄汤症，所以治疗上用麻黄和桂枝的辛来宣发肺气，这辛的泻，主要是针对肺宣的一方面而定，也就是说辛味的风药可以促进肺的宣。用风药治疗感冒，无非也就是通过辛散的风药促进肺气的宣发，毛孔开泻了，汗外出而去病邪。如果说汗出太过，主要也是因为肺的宣发太过的原因，针对这种汗出太过的夏天，所以孙思邈创了“生脉饮”（人参、麦冬、五味子组成），用人参的甘补气固肺，五味子的酸收敛肺气。中医治疗肺病的宣肃，也就是通过药味的酸收和辛散来进行，肺气宣不足则加用辛药，肺气宣太过，则用酸药来收。酸以收敛，所以说补肺，辛以宣散，所以说泻肺。

肾欲坚，急食苦以坚之，以苦补之，以咸泻之。对于以苦药补肾，很多人觉得难以理解，对坚的意思也总是以某药某论来竖，而没有从医理上来说明，特别是朱丹溪说到黄柏坚肾后，后世的医家就是一直觉得黄柏是一个坚肾药，而黄柏是怎样达到坚肾的目的，大多无言。我们从肾的生理上来说，肾主水，是一身水湿气化的根本，湿重则肾中的元阳不能发挥正常的生理作用。治疗水湿得用苦药来燥湿，湿去而肾的功能得正常的发挥，所以说苦补肾、坚肾。朱丹溪用黄柏来坚肾是针对肾有湿热的情况，用黄柏来燥湿去热而已。我们从张仲景的《金匮要略》“肾着汤”（炙甘草、炮干姜、茯苓、白术组成）和“泽泻汤”（泽泻、白术组成）两方来看，就是两个治疗湿阻的处方。肾着汤是一个温中化湿的药方，主要是针对阳虚湿阻的病情而定，泽泻汤是一个针对湿热的情况而定。这两个方都是用到了白术来苦燥去湿而让肾安，所以临床上不是说黄柏是坚肾的特定药，丹溪只是吃透了《金匮要略》和《内经》的精神，根据临床的需要而选择黄柏来去肾中湿热因为丹溪的名气太大了，世人不善于学习，所以盲目的跟风，才会弄出一个黄柏是坚肾的特定药来。说到以咸泻肾，主要是针对肾中内存元阳而说。人一身的阳气得潜于肾才能用，不能潜则阳气上扰而见虚阳上亢的病情出来，咸药入肾，用来镇潜肾中元阳，所以这里的咸指的是咸寒之意。虚阳上浮，用生牡蛎等咸寒的药来镇潜浮阳，虚阳得潜，所以说成是泻了。

五脏所苦

苦，是苦困之意。也可理解为疾病、痛苦。

肝苦急，急食甘以缓之。脾苦湿，急食苦以燥之。心苦缓，急食酸以收之。肾苦燥，急食辛以润之。肺苦气上，急食苦以泄之。

肝苦急，急为急躁之意，比如人的情绪急躁（肝主疏泄，人的情绪是由肝来调节的），可吃甘寒的食物，比如梨子、百合等，可让人的情绪和缓下来。肝主疏泄，另外还有调节一身气机的作用，脾的运化，就是必要有肝的正常疏泄才能行，如果说肝气急，脾为之运化太过（比如很多糖尿病就是因为肝的疏泄太过造成），脾为之受损，所以要吃甘药来补脾。脾是后天之本，气血化生之源，脾健运了，气血才能足，血足肝才能得养，所以要吃甘药来舒缓肝气。

脾主运化一身之水湿，湿重则困脾，去湿则吃苦药来燥湿，所以健脾时必要用到苍术、白术，就是取其苦燥去湿而使脾得健运。

心苦缓，这缓应理解为涣散之意。喜为心之志，过喜则心气涣散。心气涣散则心的阴血随之而耗损。酸味主收敛，所以对于心气涣散的病人得吃酸味以收敛心阴。比如失眠的病人，就是心气涣散太过。《金匮要略》的“酸枣仁汤”（酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草组成）熬制而成，就是用酸枣仁的酸来收敛心阴，再加用清热行血药，达到养血安神和清热除烦等之功效。

肾苦燥，急食辛以润之。肾阴为一身之元阴，耗伤肾阴，无非以肝郁化火为最，辛能行散，所以散郁结的肝气，必用辛药。肝郁得解，则不再耗伤肾阴，所以反说是润肾之燥。这种用辛药来润肾燥的原理，和“承气汤”的急下存阴一样的，是去病之源，达到治疗的目的。并不是说辛药能润养肾阴，如果真的肾阴亏虚，还得大补肾阴，见肝郁再在养阴的基础上来疏肝。比如《续名医类案》的“一贯煎”北沙参、麦冬、地黄、杞子四药来大养肾阴以治本，川楝、当归辛散解郁来治标。高鼓峰则以六味地黄汤加柴胡为治，称为“水中疏木”，也是取柴胡的辛散郁，让六味地黄汤能更好的达到补肾养阴的效果。

肺苦气上，急食苦以泄之。肺病最常见的就是哮喘和咳嗽，都是气机不能肃降为见症。苦药能燥，但苦寒的则能泻，所以治疗肺气上逆的咳嗽、哮喘，都是以葶苈子、苦杏仁等药来降气泄肺之实邪。

五脏所损

这是《难经》补充《内经》的内容。《难经》第十四难说“损其肺者益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者益其精。此治损之法也。”

“虚则补之”是历代医家论治虚损病必宗之法，但补不是机械的针对某药入某脏机械的选择几味药来拼凑治疗，而是必要根据五脏五大系统的相互关系，以及本脏的物质和功两方面的关系进行有机的分析，再来取舍用药。

比如肝损，治疗的大法是“损其肝者，缓其中”。肝主疏泄，体阴而阳用，性喜条达，苦急而喜舒缓。根据《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之”，养肝得以甘寒阴柔的药来舒缓肝急为治本之道，但片面的柔养，肝气则为之不疏，所以有必要进行疏肝，让肝的物质和功能两方面都正常，肝才能为用。比如治肝阴不足的一贯煎，就以沙参、生地黄、麦冬、枸杞子等甘寒滋养药来柔养肝而缓急，少佐川楝子和当归之辛散，让肝的疏泄生理机能正常发挥。

比如肾损，治疗是“损其肾者，益其精”。肾主封藏，内寓元阴元阳，其生理机能的运动趋势有两方面，一是向上蒸腾气化，以温煦濡养诸脏；二是向下渗利，但向个得有肾阴的物质基础以供肾阳的气化，水湿的下渗又得有肾阳的温煦才能气化，体现出了阴阳互根的主要性。所以治肾损，除滋补肾中精气外，同时也要恢复肾的蒸腾气化渗利的生理功能。如治《金匮要略》中的“崔氏肾气丸”，地黄、山萸肉、山药以固肾，促进肾的封藏之力，以补肾之损；加用茯苓、泽泻以促下渗之力；附子、肉桂温肾阳，以助肾蒸腾气化，让津液上承以养它脏和渗下；肾虚则血行不畅，行血不畅则易化热而产生伏热，所以用丹皮凉血行血去伏热。恢复肾的基本生理功能，这才是真正的治损。

五味入五脏，五脏要平衡身体才能健康，五味有偏则增气太过也一样会生病，所以平时饮食上五味要平衡。对于五味致病方面，《内经》讲到“五味所禁”，辛走气、气病无多食辛；咸走血，血病无多食咸；苦走骨，骨病无多食苦；甘走肉，肉病无多食甘；酸走筋，筋病无多食酸。是谓五禁，无令多食。

另外，《内经》还讲“阴阳形气俱不足者，调以甘药”。从文中的“调”字可以看出，对于身体大虚之人，和以甘药缓补。甘药能补，所以对虚者要用甘药，更有另一层意思是健运脾胃。因为甘入脾，用甘药是可以理解为调理脾胃的。脾胃是气血化生之源，有胃气则生无胃气则死，所以一切治疗，必要先查胃气，这是五脏治疗的关键，也是一切病治疗的关键。一个中医生，如果连脾胃病都不会治，必是庸医。