颞下颌关节紊乱——颈椎与颞下颌关节的关节松动术及关节推拿术

颞下颌关节紊乱综合征（temporomandibular disorders，TMD）是指累及颞下颌关节和（或）咀嚼肌系统的，具有相关临床问颞（如疼痛、弹响、开口受限等）的一组疾病的总称，是口腔颌面部常见疾病之一。

首先了解其解剖结构：

颞下颌关节组成：

硬组织：关节窝、颞骨关节结节、下颌骨髁突；

软组织：关节盘、关节囊、韧带；咀嚼肌：翼外肌、咬肌。

侧位图显示颞下颌关节髁状突头部与颅底的关系。颞下颌关节的主要包括髁突、关节盘、下颌窝和关节结节。

颞下颌关节侧位放大图显示关节盘及其前、中间、后带，关节盘较薄部分称为中间带，所以关节盘呈双凹状。关节盘将颞下颌关节分成上下两个隔室。

了解解剖之后，我们来看TMD的临床表现

主要有三方面——关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。疼痛以咀嚼及张口时明显，弹响可呈清脆单响或碎裂连响，张口受限、下颌偏斜、左右侧运动受限等为常见运动障碍，部分患者还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。

针对TMD，康复上主要靠理疗、手法松解和运动锻炼，目的是让关节活动开、疼痛减下来。具体做法往下看：

1、肌力训练（等长收缩训练）

具体做法：

1.患者面对镜子，眼睛平视前方

2.用一侧手的食指，给予下颌向后、向上、向左、向右四个方向的力

3.同时嘱患者感知颞颌关节处，此时关节处要有和食指相反的发力感觉，并保持关节处无关节活动

4.每个维持6—10秒，每个方向做6—10个为1组，每日2-3组，循序渐进

2、本体感觉训练

本体感觉训练（橡胶管训练）

具体做法：患者面对镜子，眼睛平视前方

动作一：

患者用一根弹性硬度适当、与小拇指粗细相当的橡胶管，放到上下牙齿之间，要做到不咬扁橡胶管，又要维持橡胶管的稳定，训练颞颌关节的力度控制。

动作二：

将橡胶管向左、向右两个方向移动，训练颞颌关节的左右移动能力。

动作三：

练习橡胶管向左、向右两个方向移动后，将橡胶管咬扁一半，训练颞颌关节的力度控制和幅度控制，以及两者之间的配合度。

动作四：

让患者先张大口，然后把橡胶管含住，让患者慢慢向前伸下颌；下颌处于前伸位后，嘱患者将橡胶管咬扁一半，然后让下颌慢慢向后移动，回到中立位，训练髁突和关节盘之间正常盘－髁关系的稳定性。

动作五：

患者将橡胶管放到上下牙齿之间，手指施加不同的力拔出橡胶管，颞颌关节用不同的力来维持橡胶管不被拔出，训练颞颌关节的咬合力量。

动作六：还需训练张闭口时，双侧髁突运动的协调性。记得对着镜子练习奥看看自己张嘴是不是歪了。

3、理疗（消除磨损产生的炎症）

1、超声波治疗

2、冲击波治疗

4、手法松解（解除肌筋膜粘连、挛缩）

1、关节松动术简介

关节松动术：通过低速度，高振幅的被动运动，诱发不同振幅下的关节囊运动。

关节推拿术：通过高速度、低振幅运动，促进关节滑动的附属运动。

mulligan关节松动术根据运动幅度和周围组织主体将关节松动术划分为5个强度等级。

一级和四级手法是在阻力产生的起始端和终末端做小幅度的震动，二级和三级手法是在阻力范围中段做大幅度的震动。

通常我们以一级二级手法解决疼痛和日常功能障碍激惹性比较高的患者。而3~4级手法主要解决疼痛相关的关节活动受限以及僵硬的患者，五级手法是高速度低振幅的推力关节推拿术，类似于正骨手法。

2、TMD患者的关节松动术

由于颞下颌关节紊乱，患者的颞下颌关节极其僵硬。关节松动术通常需要重复2~3次，每次持续2~3分钟。

通过关节松动术，基于周围神经、脊髓和棘上机制，操作颞下颌关节的关节松动术，可以改善非收缩组织的延展性，增加关节活动度，减少疼痛和相关的功能障碍。

针对颞下颌关节的手法治疗，应该结合颈椎和胸椎的关节松动术及关节推拿术。有证据证明，针对确定的颞下颌关节紊乱损伤，采用手法治疗等临床治疗技术是有效的。

3、上颈段后向前关节松动术（C1~C2）

患者俯卧位，趴在床上，治疗师站在床头，身体向前倾斜，越过患者上方手臂伸直，使胸骨超过自己的大拇指，PA技术，治疗时以双手拇指指腹接触患者C2棘突，单侧PA技术，治疗时的接触点位于寰枢关节的关节突关节上方。

基于治疗干预时反馈的疼痛循序渐进的调整PA关节松动术等级强度。

4、上颈段屈曲关节松动术（C0~C2）

患者仰卧位，颈椎处于中立状态，治疗师一手对枕部进行牵引，使头部屈曲，直到触诊到阻力感时，将上颈段关节松动至颅颈屈曲动作。该动作可以减少肌源性颞下颌关节紊乱患者的疼痛，增加其开口度。

5、上颈段推力关节推拿术（C1~C2）

通过关节松动的5级手法，有助于增加女性机械性颈痛患者的主动张口度，降低其三叉神经分布区域的压痛敏感度，并且可以增加咬肌和颞肌潜在触发点的压痛阈值。

患者采取仰卧位，治疗师用一只手接触目标侧的寰枢关节关节突后外侧，另一只手托住患者的下颌和头部的侧方，使上颈段屈曲，将颈椎向对侧旋转，并轻微侧屈，直到接触点的组织感觉到轻微的张力。逐渐引入C1~C2关节的侧向滑动来增加张力在患者对侧眼睛的方向上水平进行高速度低振幅的上颈段推理关节推拿术。

6、下颌骨分离牵引关节松动术

颞下颌关节的关节盘正常活动需要低摩擦系数，而颞下颌关节紊乱患者因摩擦系数升高，经常出现关节变紧僵硬，这项技术的目的是使颞下颌关节产生分离牵引。

操作时患者取仰卧位，治疗时将一只手的拇指放在下颌磨牙后区的上方，是指放在下颌骨的下方，另一只手稳定患者的头部，用置于下颌骨下方的示指和中指触摸颞下颌关节，治疗时伸直肘关节或腕关节尺偏，做关节松动术，并通过拇指施加一个向下的分离牵引的力。治疗过程中，嘱咐患者应该放松。如果患者主动张口，会感觉到颞下颌关节变得更加僵硬，降低疗效。

7、下颌骨前向后平移关节松动术

操作时患者仰卧位，操作固定方式与下颌骨分离关节松动术一样。治疗师通过拇指接触下颌磨牙后区的上方，前向后平移关节松动术。

8、TMJ向内横向附属运动关节松动术

9、移位关节盘的回复技术