“双向转介融通”提升精康服务水平

来源：滚动播报

（来源：中国社会报）

5月28日下午3点，在江苏省南京市栖霞区迈皋桥街道宁康家园，小会议室的门被轻轻打开，3个人走进屋坐了下来。

“我就是那名患者，这是我妈，这是我爸。”陶蟠爽朗地对记者说。

20年前，因接连考研失利等原因，陶蟠出现精神失常问题。但她一直否认病情、拒不服药，还经常与父母发生冲突。2022年，在南京市佑安医院住院治疗两年的陶蟠出院后，医院把她转介到社区康复机构宁康家园接受康复服务。通过持续的社区康复，如今陶蟠的服药剂量已大幅减少，状态越来越稳定，并且她还准备找一份工作。

目前，南京市登记在册的精神障碍患者有3万多人，康复任务重、住院需求大。为了让更多患者在家门口享受到专业服务，近年来，南京市积极打造社区精康阵地，探索构建“双向转介融通”机制，取得良好成效。

推进社区康复机构建设，让专业服务触手可及

5月27日下午2点半，南京市佑安医院三楼的活动室里，6名胸前贴着角色名字的精神障碍患者围坐一圈，在心理老师的带领下开展游戏活动。

“我没按时浇水，所以没种出花。”患者“本”懊悔地说。

“我严格按照步骤松土、浇水、施肥，所以种出了花。”患者“金”开心地说。

随后，心理老师很自然地将话题转移到治疗上：“通过这次游戏不难看出，要想实现康复，就要认真对待健康检查、积极配合治疗。”

在南京市佑安医院，医护人员每天都会对患者开展对症治疗，督促他们按时服药，组织他们参加文化、体育等方面的活动。

当患者病情好转之后，医院会对其精神症状、危险性行为倾向、治疗依从性等指征进行评估，将轻症患者转介到社区康复机构。

“医院有1115张床位，但最多的时候有1300多名患者住院，只能在楼道里加床。转介渠道畅通后，我们已将300多名患者转介到社区康复机构，患者家属很支持，床位的利用率也提高了。”南京市佑安医院院长张丽俐说，医院安排了主治医师以上职称的医生和护士与宁康家园结对，每月安排巡诊，强化对社区康复的专业支持。

从医院转出是为了让患者更好地融入社会，与此同时，从社区康复机构转入医院的大门也随时敞开。朱杰去年和陶蟠一起在宁康家园进行康复，因为病情反复，又于今年3月被转回医院接受治疗，及时控制了病情。

记者了解到，为推进社区康复机构建设，南京市陆续出台《关于加快精神障碍社区康复服务发展的实施意见》等政策文件。截至目前，全市已建成23个宁康家园和76个宁康驿站。宁康家园设在患者人数较多的区域，每个工作日开展活动；宁康驿站设在患者人数较少的区域，每月至少开展两次活动。规模大的宁康家园面积超过500平方米，活动室、手工室、休息室等功能区一应俱全，还配备了心理疗愈师和社工等专业人才。

为推动这些机构的专业化发展，南京市建立起民政部门牵头，各部门协同参与的工作机制，定期召开通报会、协作会议、资源对接会，及时解决难题。南京市民政局联合财政局、卫健委、残联等部门开展政府购买服务工作试点，引入社会组织、企业、医院和残疾人之家等力量运营宁康家园。同时，制定精康服务项目采购指引、积极争取慈善捐赠，让各类服务供给主体有信心谋划长远发展。

强化专业指导支持，提升康复服务水平

在雨花台区赛虹桥街道宁康家园，张申多数时间是在座位上静静坐着。他的主要症状是被害妄想，曾多次住院接受治疗。宁康家园开业后，社工动员他参加社区康复活动。南京市佑安医院的医生巡诊时，对他的治疗提出了很多有效建议，并多次审慎调整药方，稳定了张申的病情。

2023年12月，经南京市委编办批复同意，市佑安医院增挂“南京市精神障碍社区康复服务指导中心”牌子，承担评估转介、培训督导、服务示范等相关职责。成立以来，指导中心组织编写了《精神障碍社区康复服务手册》《居家康复—生活技能训练手册》等服务规范。

同时，市民政局大力推动各区设置指导机构，鼓楼区和建邺区已率先完成指导机构的设立。投入运行以来，两家区级指导机构推动辖区内宁康家园完善管理制度、组织开展专业技能培训和运营评估考核，激励社区康复机构提升服务能力，并帮助解决运行中遇到的实际问题。

开展个案服务、组织患者跑步、手绘帆布袋……在市区两级指导机构的支持和帮助下，南京全市的宁康家园都在康复服务、社会工作服务、患者社会功能恢复等方面探索出了更多实用的妙招。

“虽然‘双向转介融通’机制起到了一定效果，但宁康家园和宁康驿站的数量还不够多、覆盖面还不够广、社会知晓度还不够高。接下来，我们会继续努力破解这些难题。”市指导中心主任李正兵说。

落实资金和人才保障，鼓励创新服务方式

5月29日上午10点半，下关街道宁康家园内琴声悠扬。小教室里，一名男孩和心理疗愈师周芳芳正在一起弹奏，教室里摆满了吉他、尤克里里、口风琴等乐器。

男孩名叫徐璞，比较有艺术天分，但受孤独症困扰中止学业，在社区康复机构接受康复训练。自入站以来，宁康家园的杨强老师对他开展“一对一”心理干预，周芳芳老师指导他进行乐器演奏。目前，徐璞的状态比较稳定，正计划重返校园。

在康复训练中，宁康家园的工作人员不断探索创新疗愈方法。比如，周芳芳经过反复尝试，发现演奏口风琴能让患有精神分裂症的青少年变得专注，于是就将口风琴演奏列为常设课程。

“纱巾也是疗愈的好道具，比如演唱歌曲时，在抒情处把纱巾抛向空中，患者会不由自主地用眼睛去追踪纱巾的移动轨迹，还会关注我在哪个音节抛纱巾和接纱巾。这有助于让他们在不同的场景中，保持耳朵和眼睛的敏锐。”周芳芳说。

“各级民政部门每年给予的补贴，让机构有了聘请专职社工、康复师、护士等专业人才的能力。”下关街道宁康家园负责人郑重说。

为提升精神障碍社区康复从业人员的业务能力，南京市、区两级民政部门注重人才队伍培育。2025年，全市开展专题培训12次，覆盖1000余人次。

在资金保障上，南京市、区两级财政不但将购买社区康复服务纳入彩票公益金专项经费预算，还统筹上级资金和彩票公益金，对入选省级精神障碍社区康复服务点的再给予适当补助。2025年，市、区两级财政投入1735万元，为逐步提升精神障碍社区康复服务水平提供了资金保障。（本报记者 孙彦川）

（文中精康服务对象均为化名）