辽宁
2015年底，李女士为丈夫马先生投保了一份长期意外险，附加险保额10万元，保险期间长达38年。2021年9月，马先生驾驶两轮摩托车发生交通事故，造成高位截瘫，长期依赖呼吸机维持治疗。2024年初，马先生因事故引发的并发症不幸身故。作为第一顺位继承人，李女士在向保险公司申请理赔后，却遭遇了意想不到的阻碍。
保险公司受理理赔申请后，给出了两点拒赔理由：
超期身故：合同约定被保险人需自意外伤害发生之日起180日内身故才予赔付，马先生身故时间远超期限；
免责情形：马先生驾驶的车辆逾期未检验且已注销，属于“驾驶无有效行驶证的机动车”免责情形。
据此，保险公司拒绝承担任何赔付责任。
沟通无果后，李女士委托开尔律所维权。开尔律师接手案件后，精准锁定两大核心突破口：
拆解“180日限制”条款性质：指出该条款本质是免除保险人责任的格式条款，既无突出字体提示，也无证据证明保险公司履行了法定提示说明义务；更关键的是，若机械适用该条款，等同于逼迫家属在“放弃救治”和“无法获赔”间二选一，严重违反公序良俗。
击穿“无有效行驶证”免责效力：即便马先生驾驶的车辆状态符合免责情形，根据《保险法》司法解释二第十条规定，保险公司仍需对该免责条款履行提示义务——但案涉合同免责条款字体与普通条款完全一致，回访录音也仅作概括性询问，从未明确提示该具体免责内容，免责条款依法不生效。
法院经审理，完全采纳开尔律师观点：马先生身故系交通事故直接导致的继发感染，符合“意外伤害身故”的保险责任；
两项拒赔理由对应的免责条款均未生效，保险公司应按约赔付。
最终法院判决保险公司向李女士支付保险金10万元，一审二审均维持原判，全额保障了当事人的合法权益。
开尔律所始终深耕保险纠纷领域，以专业拆解保险公司的“拒赔套路”，用法律守护每一位投保人的合理期待。如遇保险拒赔难题，我们将竭尽全力为您争取应有权益。
主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
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