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随着我国人口老龄化进程不断加快，如何打造整合型健康养老服务体系，已成为公共卫生政策和医疗系统面临的时代课题。今年1月，自然资源部、民政部、国家卫生健康委3部门联合发布的《关于深化自然资源要素保障支持养老服务改革发展的若干措施》提出，通过降低用地成本、盘活存量空间，为医养结合服务设施建设提供要素保障这一政策释放出健康养老服务资源向基层下沉、向老年人身边延伸的明确导向。
整合型健康养老服务体系是以老年人健康需求为中心，将健康管理、慢性病诊疗、康复护理、长期照护及安宁疗护有机串联，形成“预防—治疗—康复—照护—临终关怀”无缝衔接的服务闭环。打造整合型健康养老服务体系，关键在于通过政策引导资源下沉、通过制度打通转诊壁垒、基层强化服务承接，从预防、治疗、康复、护理、临终关怀5个方面协同发力，让老年人在合适的时间、地点获得恰当、可负担、有尊严的服务。
——基层赋能，落实未病先防。健康管理是老年服务的第一道防线，更是落实“未病先防、己病早治”理念的关键环节。依托家庭医生签约制度和社区健康服务平台，为老年人建立动态健康档案，开展定期体检和个性化健康干预，能切实延缓慢性病发展进程，降低发病风险。基层赋能是健康管理的核心，家庭医生、社区护士等要做好健康“守门人”，同时借助智能穿戴设备、移动健康手机应用等科技工具，提升健康监测效率，实现“家门口的主动健康服务”。此外，将健康管理与老年友好型社区建设相融合，通过完善无障碍设施、增设心理疏导服务和健康活动空间，为老年人营造自主健康管理的良好环境。
——慢性病精治，打通衔接堵点。作为影响老年生活质量的主要因素，慢性病管理的痛点、堵点在于存在“服务断点”，易引发急性加重和并发症。持续推动慢性病管理转为主动管理，以社区卫生服务中心为中枢，使其承担复诊、配药、并发症监测等基础服务，同时赋予其营养、运动、心理干预能力。强化基层医疗卫生机构与上级医院的双向转诊和信息互通，打造分工明确的服务闭环；发挥中医药特色优势，通过体质辨识、针灸按摩等方式开展慢性病调理。建立慢性病个案管理机制，由全科医生牵头，联合专科医生、营养师、康复师组建专业团队，为多病共存老年人提供“一人一档、一人一策”服务，解决多重用药冲突、医嘱信息不对称等问题。
——康养衔接，补齐照护短板。连续性康复护理是维持老年人自理能力、延缓失能的重要保障，而出院后的“服务真空”是当前的突出短板。医疗机构需为出院患者制定个性化康复计划，推动“康复处方”落地并与社区服务无缝对接；社区康复站和居家康复服务要配齐人力与器械，让老年人在熟悉的环境中获得专业支持。加强康复护理人才培养，推动技术力量下沉基层，同时探索骨折、脑卒中等疾病患者术后的标准化康复路径，统一康复评估指标和追踪体系。借助智能康复机器人、远程康复平台等科技手段，破解康复资源区域分布不均等难题，让更多老年人享受到优质康复服务。
——长期照护，筑牢保障之基。长期照护是失能半失能老年人的刚需，也是打造整合型健康养老服务体系的关键一环。健全统一规范的失能等级评估制度体系，明确不同照护等级对应的服务内容和支付机制，确保居家上门、社区日间照料、机构集中照护都有统一的质量标准和服务规范。加快长期护理保险制度建设，为照护服务提供稳定资金保障；建立家庭照护者支持计划，提供喘息服务和心理援助。鼓励医养结合机构发展，推进护理型床位扩容提质，发展社区嵌入式照护模式和互联网照护平台，实现服务精准匹配。提高长期照护从业人员的职业认同感，拓宽职业发展通道。
——温情守护，做好临终关怀。安宁疗护是老年服务的“最后一公里”，彰显社会的文明温度。安宁疗护为生命终末期老年人提供疼痛控制、症状缓解、心理安抚、精神支持及家属辅导等全方位关怀。当前，需要大力推动安宁疗护从专科医院向社区、居家场景拓展，建立服务目录，强化专业培训。
打造整合型健康养老服务体系，并非简单的服务项目堆砌，而是要建立以老年人健康需求为中心的系统响应机制，让健康管理、慢性病诊疗、康复护理、长期照护、安宁疗护各环节无缝衔接，实现服务专业可靠、价格可负担。
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文：黑龙江省老年病医院院长 张磊
编辑：杨真宇
校对：于洋
审核：秦明睿 徐秉楠
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