指南解读｜《肥胖患者气道管理：肥胖与减重麻醉学会的最佳实践建议》解读

《肥胖患者气道管理：肥胖与减重麻醉学会的最佳实践建议》解读

黄晨苗 陆嘉辉 李军

温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院麻醉与围术期医学科

通信作者：李军

Email:lijun0068@163.com

2025年The Lancet肥胖委员会重新定义了临床肥胖，已从单纯BMI指标转向“一种慢性系统性疾病，其特征是由于脂肪过多导致组织、器官或整个个体功能发生改变”［1］。2023年英国第7次国家审计报告指出，过去10年肥胖患病率升高，手术患者平均BMI显著升高、中重度肥胖数量增加，59%的手术患者超重或肥胖［2］。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2024年）》及我国标准，中国成年人（≥18岁）超重率达34.8%，肥胖症患病率更高达16.7%。因此，麻醉科医师亟需针对这类患者气道管理的循证指南。

英国肥胖与减重麻醉学会（Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia， SOBA）于2025年6月在Anaesthesia发表了《肥胖患者气道管理：肥胖与减重麻醉学会的最佳实践建议》（以下简称“《建议》”）［3］。《建议》制定过程符合公认的方法学规范，提出了43条建议（证据强度依次为A/B/C/D级，其中A级强度最高，B、C、D级强度依次递减［3］）。基于证据分析、共识投票及德尔菲讨论结果，其中41条建议为强推荐，2条建议为中等推荐。《建议》涵盖术前评估、方案规划、面罩通气与预充氧、气管插管、声门上气道装置（supraglottic airway devices， SADs）、气管拔管、机构责任与培训等内容。本文就《建议》主要内容进行解读，以优化肥胖患者气道管理方案，减少或避免相关不良事件，提高患者围术期安全性。

《建议》的主要内容

术前评估术前评估是麻醉管理的重要一环，有助于识别风险因素及优化麻醉管理方案。《建议》推荐肥胖患者应在术前接受全面的气道预评估（D级），麻醉科医师可提前识别气道管理困难的风险因素并采取相应预案。肥胖与面罩通气困难相关，并会增加气管插管失败的风险。患者应被告知肥胖相关并发症的风险，包括（但不限于）困难气道（D级）。亚洲人群中心性肥胖比例高，颈部脂肪异常堆积，导致气道管腔的相对狭窄，同时可能影响传统的气道评估指标（如Mallampati分级、甲颏距离等）的准确性，因此患者在术前与麻醉科医师进行一次面对面沟通可能会获益（D级），建议术前评估讨论应使用患者易懂的语言，尽量减少医学术语的使用（D级）。肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea， OSA），由于部分患者术前已建立家庭持续气道正压通气（continuous positive airway pressure， CPAP）疗法，因此建议正在接受CPAP或无创通气治疗的患者应在手术当天携带设备（C级）。

方案规划对肥胖患者使用常规麻醉技术可能会导致不良预后，技术和设备的选择应遵循个体差异。麻醉准备时间因肥胖而有所延长，需统筹规划手术安排以确保患者安全，因此建议手术安排表应标记BMI>40 kg/m2的患者（D级），同时为肥胖患者增加额外时间（D级）。《建议》指出需要考虑麻醉地点，在紧急情况下，特别是在手术室外进行气管插管时，应确保适当的设备和人员到位（D级）。术前应制定详尽的麻醉方案以确保患者及工作人员安全，患者的BMI和任何预期的困难应在团队简报中讨论（D级）；同时需制定详细的气道管理策略，包括困难情况下的抢救策略（D级）。如有任何迹象表明气道管理策略最终采用了紧急颈前气道，必须考虑替代技术（清醒插管/区域阻滞），并个体化评估患者风险收益（D级）。肥胖患者实施紧急颈前气道难度大，麻醉诱导前可考虑超声引导下识别和标记环甲膜或环状软骨，以备快速序贯诱导和气管插管之需（C级）。

合理的手术室布局及完善的设备有助于保护患者安全，《建议》提出手术室布局和设备摆放应考虑人体工程学（D级）。患者麻醉方案及应急预案所需的设备需提前配备（D级）。同时建议使用辅助手动搬运的设备（如悬浮床垫/滑动床单，D级）、辅助患者体位摆放的设备（如牛津HELP枕，C级），并确保有合适的设备安全将患者固定在手术台上（D级），同时应考虑手术台的承重限制（D级）。鉴于国内各医院手术室设备配置存在差异，也可选用普通斜坡枕、体位垫或人工手法辅助等方法实现头高斜坡位。

面罩通气和预充氧良好的体位摆放是肥胖患者气道管理的关键。麻醉诱导时推荐采用≥30°头高斜坡位有利于改善肥胖患者氧合和通气，并延长安全窒息时间（A级）。《ASA 2022困难气道管理实践指南》就提出“所有困难气道患者在麻醉诱导前都应保障氧气供给”的建议［4］。与正常体重患者相比，肥胖患者平静状态下气道阻力、做功以及氧耗明显增加，功能残气量、潮气量、肺顺应性均降低，因此在麻醉诱导后呼吸暂停期间更易发生肺不张和SpO2下降。为了延长安全窒息时间，让肥胖患者有更好的维持氧合的能力，充分的预充氧尤为重要，《建议》进一步强调预充氧应尽早实施（D级）。

肥胖患者体内脂肪组织异常堆积，限制其颈部活动，脂肪的机械压迫、舌体肥大、舌后坠、舌骨肌及颏舌肌力量减弱均可导致气道阻塞，引起面罩通气困难。建议使用辅助工具、双人技术和SADs（C级）。与此同时，联合使用鼻导管（高流量或低流量）通气技术可进一步延长安全窒息时间（A级）。《建议》将经鼻高流量氧疗（high-flow nasal oxygen， HFNO）作为预充氧和窒息氧合的一线方法（D级）。如果不使用窒息氧合技术，在面罩预充氧和气管插管期间，可使用SADs以辅助通气（D级）。麻醉的首要目标就是确保有效的氧输送以防止缺氧、延长安全窒息时间，但吸入高浓度氧易发生基底段肺不张，需积极预防并及早识别（C级）。

气管插管麻醉诱导和气道建立方式取决于麻醉前评估和麻醉科医师自身经验。总的来说，肥胖患者本身并非气管插管困难的独立风险因素，但英国皇家麻醉医师学院2011年就提出“肥胖患者发生不良气道事件的风险增加”的论点，并指出其发生的机制［5］。《建议》要求将视频喉镜作为一线技术（A级），操作者经过充分培训后可使用超角度喉镜片，其镜片角度大、可视范围广，适用于颈部粗短、声门高位患者（C级），同时在插管前确保肌肉松弛。推荐使用神经肌肉监测仪（B级），采用头颈部抬高的嗅花位插管，头颈部适度后仰，使口腔、咽、喉轴线趋于平行，更有利于声门暴露以提高首次尝试插管成功率（D级）；气管插管遇到困难时可使用适当的气道辅助工具（如管芯或探条）和抢救技术（B级）。

麻醉科医师应结合其他气道评估指标（如Mallampati分级、甲颏距离、颈围、张口度、下颌前移能力等）综合判断患者有无通气和（或）插管困难，对已预见的通气和（或）插管困难患者，应采用清醒气管插管。肥胖导致的生理和局部解剖结构改变使清醒气管插管技术更具挑战性，虽然肥胖本身（在无其他因素的情况下）并非清醒气管插管的绝对指征，但建议放宽此类患者采用清醒气管插管的指征（D级）。建议在手术室的手术台上而非麻醉准备室行气管插管以最大限度减少搬运，确保患者保持正确的体位，避免呼吸回路断开及从麻醉准备室转运到手术室的潜在风险（D级）。

声门上气道装置SADs是维持肥胖患者氧合的一种有效方法，可在气管插管前或气管插管尝试期间提供通气及面罩通气困难时维持氧合（D级，中等推荐）。《建议》指出如果计划使用SADs作为主要气道装置，应使用第2代设备，并确保术中患者保持头高位；还需考虑胃内容物反流误吸的风险，制定好相应气管插管预案（B级），术中建议采用控制通气模式（D级，中等推荐）。

气管拔管肥胖患者拔管后发生气道梗阻的风险明显增加，需严格把握拔管指征、做好完备的拔管策略、准备再次气管插管的应急预案（D级），并配置适当的设备和人员（D级）。条件允许时，肥胖患者围术期均采用头高脚低位。术后头高位可进一步防止肺不张和低氧血症，降低腹内容物对膈肌和胸部的压力，增加功能残气量和呼吸系统肺顺应性。《建议》提出在气管拔管前，患者应头高位吸入高浓度氧行预充氧，神经肌肉监测仪确认肌松效应已充分拮抗（C级）。对于术后低氧血症高风险的患者，建议拔管后直接过渡到HFNO/CPAP（B级）。气管拔管策略还需尽早考虑患者安全的术后去向，特别是已知患有或高度怀疑OSA者（D级）。

机构责任与培训医疗机构有责任确保肥胖患者围术期接受恰当、安全的治疗。机构应设置肥胖管理负责人（D级）以评估当地需求，并与管理部门合作，确保机构员工（麻醉科医师、手术室护士、外科医师等）获得管理肥胖患者的专业能力（D级），开展住院医师相关肥胖患者麻醉管理的专业培训并加以监督（D级）；同时也要确保提供合适的设备以保障肥胖患者管理过程的安全有效（D级）。针对BMI>40 kg/m2的患者，各机构应积极制定管理指南（D级）。

《建议》其他更新内容与相关解读

增加了误吸风险的术前评估术前评估中新增了患者服药史评估。服用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors, SGLT2i）的肥胖患者，胃内容物滞留风险增加。因此，《建议》强调需将服药史纳入个体风险评估，以确定适当的气道管理策略。2025年1月Anaesthsia针对服用GLP-1RA或SGLT2i的择期手术成年患者围术期管理发表了多学科共识声明，建议服用GLP-1RA的患者继续当前治疗，并推荐麻醉诱导前使用床旁胃超声协助误吸风险分层；建议服用SGLT2i的患者在术前1 d或当天停药，同时需关注发生酮症酸中毒的风险［6］。

清醒气管插管适应证《ASA 2022困难气道管理实践指南》已更新清醒气管插管的适应证［4］。《建议》进一步明确了清醒气管插管技术用于肥胖患者的安全性及有效性，建议在肥胖患者中适当放宽应用指征，并指出存在建立紧急有创气道抢救可能的情况下使用清醒气管插管技术的必要性。

经鼻高流量氧疗《建议》明确HFNO的重要性并推荐为预充氧和窒息氧合的一线方法。《ASA 2022困难气道管理实践指南》指出，无论是已预料还是未预料的困难气道，在尝试插管的全过程中，均可使用HFNO延长患者窒息氧合时间［4］。《建议》在此基础上新增了HFNO在气管拔管过程中的推荐；对于术后低氧血症高风险的患者，推荐直接过渡到HFNO以提高安全性。

神经肌肉监测仪的应用《2017肥胖患者麻醉管理专家共识》建议在拔管过程中使用神经肌肉监测仪［7］。《建议》提出在麻醉诱导阶段也需监测并确保肌肉松弛，且提供肌松药剂量建议（使用去脂体重计算非去极化肌松药剂量，使用真实体重计算去极化肌松药剂量），同时建议采用基于理想体重140%计算舒更葡糖钠剂量的方案（用于拮抗肌松效应），并根据监测结果调整剂量。

反复强调团队协作《建议》反复重申团队协作的核心地位，从手术安排表的精心规划，到详细气道管理策略的周密制定；从对可能出现面罩通气困难的预见与应对，再到各类应急预案的策划与高效实施，每一项工作的顺利开展与有效执行，都依赖于一支专业、默契、紧密配合的团队的精诚协作。

专业的人员及设备《2017版中国麻醉学指南与专家共识》建议OR-MRS评分＞3分肥胖患者需行术前麻醉会诊，评分4～5分肥胖患者需高年资且相关经验丰富的麻醉科医师实施麻醉管理［7］。《建议》进一步明确肥胖患者围术期管理的人员资质要求，即医疗机构需开展住院医师相关肥胖患者麻醉管理的专业培训，完成培训且考核合格者方可参与肥胖患者围术期管理。同时,由于患者生理解剖层面的差异，从患者辅助搬运到体位摆放、手术室布局到设备摆放，都需要考虑人体工程学，完善的专业设备有助于保护患者安全。

《建议》的临床意义

针对围术期气道管理，多个国际学术组织先后颁布多部临床实践指南或专家共识（如产科手术、危重病及脊髓受伤患者等）。肥胖患者特殊的解剖和呼吸病理生理改变，术前常合并OSA、低通气等呼吸系统疾病，术后肺部并发症风险较高。如何做好肥胖患者围术期气道管理，促进术后早期肺康复成为麻醉科医师日益关注的问题。《建议》基于已发表的临床研究证据，但更多的建议还是专家组结合临床实际现状给出推荐意见（D级推荐共29条，占比70.7%），为肥胖患者群体制定实用、具有临床指导价值的方案计划。《建议》的指导性意见（图1）为麻醉科医师面临肥胖患者围术期气道管理时提供一个清晰的行动方案，从而降低肥胖患者低通气、低氧合风险，促进肥胖患者术后快速康复。

小 结

《建议》是基于循证医学证据的实践整合，为麻醉科医师在遇到肥胖患者气道管理时提供了一个安全有效的处理流程。本文对《建议》的主要内容进行了详细解读，对现有的知识进行更新，进一步优化肥胖患者气道管理处理流程。麻醉科医师面对肥胖患者行择期或急诊手术时，在借鉴《建议》的同时需结合患者的具体情况，同时也需要取得多学科团队的协作，以提高患者围术期安全。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.05.015