陕西
主编：于康
中国医学科学院北京协和医院
临床营养科主任，健康医学系主任
北京市临床营养治疗质控与改进中心主任
国家卫生健康委营养标准委员会委员
中国医师协会营养医师专委会主任员
中国营养学会常务理事，兼肿瘤营养管理分会主任委员
中华医学会肠外肠内营养学分会 NUSOC协作组常务副组长等
文章摘自《中国肿瘤患者膳食营养建议》，人民卫生出版社
已授权《中国临床营养网》发布
接上一期：
对肝癌患者进行营养支持的主要目的，就是通过 科学、合理的营养补充，改善患者的营养状态和肝功能，增强患者对抗肿瘤治疗的耐受能力，让治疗更安全、更有效，同时提升患者的生活质量， 延长患者的生存时间。
（图片来源：原微信公众平台公共图片库）
营养支持的首要目标，是要让患者 摄入充足的能量和蛋白质 ， 但根据患者病情的不同，“充足”的含义也不太一样。对稳定期的肝癌患者，建议能量摄入量按体重计算，每天每千克体重的能量需求为30～35kcal，每公斤体重的蛋白质需求是1.2～ 1.5克，这样就基本可以满足代谢需求，而进展期肝癌患者的营养目标，则需要根据实际情况做一些调整。
肝癌切除术本身对肝的损伤，以及手术后的营养需求、应激反应，都会进一步加重患者的肝负担，如果患者手术前就存在营养不良，手术并发症的发生率、手术的病死率都将上升。所以， 肝癌患者如果接受手术治疗，在术前就需要对营养状态做评估，避免长时间的禁食。
而在手术后， 同样需要评估患者的营养状态， 并在外科医生的指导下尽早恢复进食、进水。 首选的方式当然还是经口进食，也可以进行口服营养补充。但如果患者确实吃不下喝不下，摄入的营养不足，就应该给予肠内营养支持。
肝癌患者的肠内营养支持通常是经患者的鼻孔放置鼻饲管，直接将营养物质输送到胃或者小肠，这样就和人体正常的消化过程比较接近，对维持正常的消化功能、促进肝功能的恢复都有好处，患者也比较容易接受和配合。
（图片来源：原微信公众平台公共图片库）
如果患者不适合接受肠内营养支持，或者是用了肠内营养也不能满足营养需求，那就可以采用肠外营养补充， 靠静脉输液的方式来补充葡萄糖、蛋白质、脂肪和维生素等营养物质。
对接受经导管动脉化疗栓塞术（TACE）、局部消融治疗的肝癌患者，营养支持的目标、 支持的方式，也都和手术患者差不多，不过这些局部治疗的损伤比手术要小，患者进食、进水恢复得更快一些，所以可以考虑晚上给患者加餐，或者是长期使用富含支链氨基酸的营养制剂，以帮助患者恢复肝功能。
一些靶向药物或者化疗药物，可能导致明显的胃肠道反应，影响患者的食欲和营养代谢。 如果患者本来就存在营养不良，这些胃肠道反应就可能让营养不良更加严重，而营养不良又会导致肝功能进一步恶化，肝功能恶化又会影响靶向治疗和化疗的效果及不良反应—这就形成了恶性循环。
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所以， 在化疗和靶向治疗前以及治疗的过程中，都应该高度关注患者的营养状态。 如果患者治疗前就存在营养不良，或者是治疗过程中胃肠道反应明显，食量明显减少，吃不下饭，就应给予营养支持治疗。 口服营养补充和肠内营养依然是优先选择的方式，但对于出现消化道梗阻、胃肠道黏膜损伤、严重呕吐或放射性肠炎等情况，不能耐受肠内营养的患者，就需要使用肠外营养。
终末期肝癌，尤其是临终前的患者，肝功能已经非常差，代谢水平也极度低下，此时如果还按照健康人的营养需求去补充能量和液体，那么患者的肝就会不堪重负，对患者反而有害无益。 因此到了这个阶段，营养支持的目标就是在充分考虑患者疾病状态和治疗意愿的情况下， 选择对患者生理和心理上最为舒适的进食或营养干预方式， “怎么舒服怎么来”。
在肝癌患者出院后的随访期间，需要定期评估营养状态。 医生会结合肝癌病情、肝功能、下一步治疗计划等因素，制订包括营养支持在内的治疗方案。
对于 患者朋友和家属来说，一定要了解营养支持的重要意义， 和医生多交流、多沟通。 具体来说，患者需要理解和配合，家属要帮着执行和监督，这样才能让营养支持方案真正取得效果，避免出院后患者发生营养不良。
《临床营养网》编辑部
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