李春来律师：非医保用药免责条款，为何保险公司败诉？

在交通事故理赔中，“非医保用药不赔”是保险公司最常见的拒赔理由之一。但这一理由，真的能获得法院支持吗？

济南交通事故律师李春来代理的一起案件，历经一审、二审，最终济南市中级人民法院作出终审判决：驳回保险公司上诉，维持原判，保险公司全额赔偿医疗费，不得扣除非医保用药！

本文通过该案，展现律师如何从免责条款提示义务与鉴定资质两个关键突破口，成功推翻保险公司的扣款主张，为客户及受害家属争取到足额赔偿的全过程。

一、百万医疗费背后的“非医保”争议

2022年8月，朱某（化名）驾车与七旬老人王老伯（化名）发生碰撞，交警认定朱某全责。王老伯伤情极其严重：重度颅脑损伤、脑疝、多发性骨折……住院救治长达206天，医疗费高达100万余元。老人最终因伤重离世。

肇事车辆投保了交强险及商业三者险（150万元）。然而，保险公司却提出：医疗费中的“非医保用药”近30万元应当扣除！

保险公司的依据是商业险条款中的约定——“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”——并单方委托安徽某司法鉴定中心出具鉴定意见，认定“医保外费用”为297814.33元，要求扣减23.8万余元。

这一主张，成为庭审中最大的争议焦点。

二、代理律师的“双向突破”：免责条款无效+鉴定无资质

面对保险公司的扣款主张，李春来律师并未局限于常规的抗辩思路，而是迅速锁定两个核心突破口，并在庭审中精准发力。

突破口一：非医保不赔属免责条款，保险公司未尽提示说明义务

案涉保险条款系格式合同，其中关于“按国家基本医疗保险标准核定医疗费用”的约定，实质上减轻了保险人的赔偿责任，属于免责条款。根据《保险法》第十七条，保险公司应当对该条款作出足以引起投保人注意的提示，并作出明确说明。

李春来律师当庭指出：投保人朱某系通过网络方式订立保险合同，保险公司当庭出示的截图显示，整个投保签字过程仅15秒，而商业保险条款多达14页。在如此短的时间内，根本不可能阅读并理解条款内容。保险公司未能提供证据证明其对该免责条款履行了提示和说明义务，该条款依法不能成为合同内容。

突破口二：单方委托的鉴定机构不具备鉴定资质

针对保险公司提交的鉴定意见，李春来律师并未止步于“单方委托、鉴材未质证”的程序抗辩，而是进一步深挖鉴定机构资质问题。

经查询国家企业信用信息公示系统及该鉴定中心的《司法鉴定许可证》，发现其业务范围中并不包含“非医保用药鉴定”或“医疗费用合理性审查”。二审中，受害人家属补充提交的许可证进一步证实其无相关资质。该鉴定意见依法不应被采信。

同时，李春来律师强调：根据《民法典》第1179条及相关司法解释，治疗交通事故所受伤害花费的医疗费，赔偿义务人应当赔偿。医疗用药是医院根据病情采取的诊疗行为，受害人及被保险人无法预见和控制。保险公司未提供证据证明存在不必要、不合理用药，也无证据证明费用超过基本医疗保险同类标准，其扣款主张无事实与法律依据。

三、一审判决：全额赔付，不扣非医保

济南市长清区人民法院经审理后采纳了代理律师的主要观点，认为：

• 保险公司主张扣除非医保用药，但所举证据不足以证明用药非必要不合理；
• 医疗机构用药属于诊疗行为，是否选用非医保药由医生根据患者病情决定；
• 保险公司自行制作的替代性列表无法否定实际治疗所需。

一审判决：保险公司在商业三者险内全额赔付医疗费98.8万余元（扣除已垫付部分）及死亡赔偿金、护理费等各项损失。

四、二审维持：鉴定无资质，免责不成立

保险公司不服，提起上诉，要求改判不承担死亡赔偿金及扣减23.8万元非医保用药费。

济南市中级人民法院经审理后认为：

1. 保险公司主张非医保用药免赔，但未提供充分证据证实就该项免责已向投保人尽到解释说明义务。电子投保流程过快，无法证明已对免责条款作出明确提示，该条款不能约束被保险人。
2. 关于鉴定意见，受害人家属提交的鉴定机构许可证显示，其业务范围并无非医保用药相关鉴定项目，保险公司亦无其他证据证实该中心具备相应资质，鉴定意见不能作为扣款依据
3. 一审法院认定事实清楚，适用法律正确。

最终，二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

五、办案手记：诉讼是“细节”的较量

“非医保用药不赔，是很多保险公司在理赔时习惯性提出的抗辩。但这一抗辩能否成立，关键要看两点：一是免责条款是否依法生效，二是扣款金额是否有合法依据。”李春来律师复盘该案时指出。

“本案中，15秒电子投保流程暴露了保险公司在提示说明义务上的重大瑕疵；而鉴定机构资质问题，则让对方的扣款金额失去了合法支撑。这两个细节，任何一个被忽略，都可能影响最终结果。”

他进一步总结道：“交通事故理赔案件，看似是简单的数字计算，实则是法律规则与证据细节的深度博弈。律师的价值，不仅在于启动诉讼，更在于从程序与实体两个维度，精准识别对方的薄弱环节，为客户争取到应得的每一分赔偿。”

六、结语

交通事故维权之路，每一步都可能遇到新的挑战。非医保用药争议、伤残鉴定标准、赔偿金计算依据……每一项都关系到当事人的切身利益。

如果您或身边人正面临类似的保险拒赔纠纷，需要一位既能精准把握法律规则，又能在诉讼细节中为客户争取最优解的律师，济南交通事故律师李春来是您的可靠选择。