北京
记者 张英
上海市医保支付新规落地已二十多天。当地居民发现，虽然在社区医院能买到的原研药确实变多了，但自己掏的钱也比以往多出不少，有的居民因此退药。
新规指的是上海市医保局发布的 《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，自5月1日起实施。其中有两条规则受到特别关注：
第一，医保基金仅按照集采中选价报销，若使用未中选药品，支付标准内的部分，仍由医保基金按政策规定分担，超出部分则由个人自付；
第二，医保部门对基层医疗机构采购集采非中选药品的比例不作要求。这项以医保定额报销模式来支付集采未中选产品的新政，被视作为原研药使用松绑。
这是一个值得鼓励的尝试。对医保定额报销模式的设想已酝酿多年。2019年发布的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》就提出过相关要求，但一直推进迟缓。此次在上海落地试点，某种程度上回应了此前集采药争议中民众对多元用药需求的关切。患者当然有选择使用原研药的权利，但从医保的视角看，又要在“保基本”和满足个性化需求之间做平衡。
定额报销或许可成为一种平衡路径。一方面，对原研药等非集采中选药的报销，仅覆盖集采中选价以内的部分，这体现了医保“保基本”的定位。另一方面，定额报销结合放开基层集采用药比例，医保也主动后退一步，将原研药的采购和选择交给市场，让有原研药使用需求和支付能力的人买得到药。
为了保证集采药物使用量、控制医保费用，医保部门对医疗机构设置了集采药使用比例。在比例限制下，许多医院不敢让医生和患者自由选用原研药，这是一部分原研药从医院消失的原因。尽管国家医保局多次表示，医疗机构可以使用原研药，但在临床实际执行中常常出现 “一刀切”现象。医生开不了、患者也买不到原研药。此次上海出台的新规给了医生和患者更大的空间，也有助于缓解各方之间的紧张关系。
从支持医药产业发展的角度看，上海新规给原研药让渡了一片市场空间。此前一些原研药生产企业面对集采不无担心。而在新规之下，医保不过多干涉，但也不过多负责。包括原研药在内的未中标药品可以自由竞争，商业健康险也可以参与进来给患者提供支付保障。
中国的商业健康险发展已经超20年，但在整个医疗赔付支出中，目前商业健康险份额不到10%。虽然商业健康险发展受限有赔付率低且不便捷等自身原因，但业内也有一种观点认为，基本医保的广覆盖也是导致商业健康险很难在中国成长起来的一个因素。现在，基本医保收缩了对部分原研药的支付额，给了商业保险证明自己的机会。
一项新政策总要在不断倾听意见、修正细节中向前推进。上海新规落地仍有值得完善之处。
比如，部分上海居民认为，价格信息不够清晰，普通人搞不清楚哪些药可以按新规报销、报销额度是多少，这些信息可以考虑在居民日常接触的公共平台上予以详细公示；也有居民不理解为何原研药超额部分仅能用现金支付，而不能使用医保个账。有关部门和专家对医保个账的角色定位或许有政策角度的考虑，但对于居民的疑问，应当有充分的沟通和解释；也有居民反馈三甲医院的配药变化并不大，以往买不到的原研药仍然难买，也许我们可以期待，未来新规能扩展至三甲医院。
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