北京
来源 | 医脉通急诊重症科
急腹症是急诊科常见的危重症之一，起病急骤、进展迅速、病因复杂，临床表现千差万别，误诊率居高不下，一旦延误诊断可能导致肠坏死、感染性休克甚至死亡等灾难性后果，特别是临床表现不典型的急腹症。本文基于新近发布的《成人急腹症诊疗急诊专家共识 (2025)》，整理急腹症临床常见诊断难点及解决方案，以飨读者。
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常见诊断难点与解决方案
难点一：非腹部疾病所致腹痛的鉴别：
需鉴别心肌梗死、肺炎、胸主动脉夹层等非腹部疾病。
解决方案：进行常规心电图检查、必要的心肌坏死标志物检查，警惕病史中的危险因素。
1.心肌梗死（特别是下壁心肌梗死）
疼痛可位于上腹部、剑突下，表现为压榨性、窒息性疼痛。可伴有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，极易与胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆绞痛混淆。患者多为中老年，常伴有高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟等冠心病危险因素。疼痛可能因劳累或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可能缓解。典型者伴有胸闷、心悸、呼吸困难、濒死感、出冷汗。腹部可能柔软，无明确固定压痛点或肌紧张，与严重的腹痛主诉不符。
心脏听诊可能出现异常心音、心律不齐。心电图是必须立即执行的关键检查。心肌坏死标志物检查是诊断心肌坏死的金标准。
2.胸主动脉夹层
表现为突发的、剧烈的、撕裂样或刀割样的胸背部疼痛，可向下放射至腰腹部。当夹层累及腹主动脉或其分支时，会引起严重的腹痛，易被误诊为急性胰腺炎、肠系膜血管栓塞或肾绞痛。多见于未控制的高血压患者、马方综合征等结缔组织病患者。可因夹层累及不同分支血管而出现相应的缺血症状，双侧血压或上下肢血压差异常＞20 mmHg。
增强 CT血管成像（CTA）是确诊的首选方法，床旁超声心动图也有助于提示诊断。
3.肺炎（特别是下叶肺炎或膈胸膜炎）
炎症刺激膈胸膜时，可通过膈神经反射引起同侧上腹部疼痛，常被误诊为胆囊炎、肝炎或阑尾炎。起病时常有受凉、劳累史，伴有寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰或脓痰、呼吸困难等呼吸道感染症状。腹部压痛可能不固定，深压时疼痛可能不加重，而肺部听诊可闻及湿性啰音或存在肺实变体征。
胸部X线或CT检查显示肺部炎症浸润影是确诊的依据。白细胞及中性粒细胞比例通常显著升高。
难点二：早期肠系膜缺血诊断
早期肠缺血症状（剧烈腹痛）与轻微体征不符，常规检查常无异常，待出现腹膜炎时已发生肠坏死。因此，对怀疑肠系膜缺血的患者应进行动态腹部体征检查，对高危（房颤、动脉硬化）患者尽早进行D-二聚体检测与CT血管成像，监测乳酸和炎症指标。
难点三：腹内疝的早期诊断
腹内疝的患者早期通常不典型表现为急性或间歇性肠梗阻，这些症状与常见的粘连性肠梗阻、肠扭转、急性胰腺炎等高度重叠，高度怀疑是将其纳入非典型急腹症鉴别诊断的关键。病情进展时会突发剧烈腹痛并出现感染性休克症状。
腹内疝的诊断依赖于识别一些间接征象，如肠系膜血管走行异常、肠管“拥挤”在非正常解剖区域、CT 影像出现“漩涡征”等。这些征象细微且不典型，非专科影像医师极易漏诊或误判。即便进行了全面的影像学检查有时仍无法明确诊断，最终需要通过诊断性腹腔镜或剖腹探查术来确诊。
推荐意见：对临床表现不典型的急腹症患者，应积极进行动态的腹部体检、影像学及实验室检查，必要时通过诊断性腹腔镜或剖腹探查术来确诊（推荐强度：1B） 。
信源：中国医师协会急诊医师分会,中国人民解放军急救医学专业委员会,北京急诊医学学会,等.成人急腹症诊疗急诊专家共识(2025)[J].中国急救医学,2026,46(03):158-168.
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
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