「成功案例」何帆律师代理“保险公司说改病历只赔 50%”案

近日，何帆律师成功代理一起团体意外伤害保险合同纠纷案件。本案核心争议焦点为病历内容调整是否影响意外事故性质认定、保险公司能否以事故真实性存疑为由单方降低赔付比例，保险公司以被保险人家属修改病历、怀疑事故非意外为由，仅同意按保额50%协商赔付，拒绝承担全额保险责任。

何帆律师深耕保险理赔15年，精准锁定案件核心争议，全面固定关键证据，厘清保险理赔举证责任分配规则，最终在案件提交法院立案后、尚未开庭审理的情况下，促成双方达成调解，保险公司按保险金额的80%一次性赔付24万元，当事人合法权益得到最大程度维护。

案情介绍

2025年，广西某砖场为其员工向中国XX保险股份有限公司广西壮族自治区分公司投保了《国寿新绿洲团体意外伤害保险（A款）》，被保险人为砖场员工王某某，保险期间内意外身故保险金额为300000元，保单由中国XX保险股份有限公司XX支公司负责落地销售服务。

2025年10月9日凌晨4时20分许，被保险人王某某在XX各族自治县者浪乡该砖场其居住的简易工棚内，打开铁皮门时，铁皮门碰撞其右侧额头靠近太阳穴部位，导致其倒地昏迷，后经送医抢救无效，于当日6时40分被宣布临床死亡。

事故发生后，被保险人家属第一时间通知保险公司，并按照保险公司工作人员的指导，陆续提交了门诊病历、疾病证明书、居民死亡医学证明（推断）书、家庭关系证明、法定继承人身份证明等全部理赔申请材料。XX各族自治县人民政府于2025年12月2日出具批复，对案涉亡人事故的核查报告予以确认，事故真实性已由政府部门核查认定。

保险公司收到理赔材料后，始终未出具书面拒赔通知，仅于2026年1月27日口头告知家属，以病历存在修改、无法确认事故真实情况、怀疑并非意外事故为由，仅同意按保险金额的50%进行赔付。家属认为该赔付方案严重不合理，多次协商无果后，遂委托何帆律师代理本案，通过诉讼程序维护自身合法权益。

保险公司坚持仅赔付50%保险金的核心理由为：

1.被保险人家属存在修改病历的行为，涉嫌隐瞒事故真实情况、材料作假，无法确认案涉事故属于保险合同约定的意外伤害范畴，保险公司不应承担全额赔付责任；

2.现有证据无法完全排除被保险人非意外身故的可能性，事故真实性存疑，保险公司有权降低赔付比例，仅同意按30万保额的50%协商赔付，拒绝承担全额保险责任。

何帆律师部分代理观点（其他核心观点由于篇幅有限，本文不作论述）

我方针对保险公司的赔付异议，结合案件事实、全案证据材料与保险法律规定，提出核心代理观点，明确保险公司的赔付主张无事实及法律依据：

其一，案涉意外事故的真实性有充分、客观的权威证据佐证，事故性质认定并非仅凭病历材料单一证据。本案中，XX各族自治县人民政府出具的事故核查批复、公安机关现场处置记录、医院抢救诊疗记录、事发现场证人证言等多份客观证据，已形成完整的证据链，足以证实被保险人系因铁皮门撞击头部倒地后身故，完全符合保险合同约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害定义，事故真实性毋庸置疑。

其二，病历内容的调整，不影响事故核心事实的认定，更不能以此推定家属存在恶意作假、隐瞒真相的行为。案涉病历内容的调整，全程是在保险公司工作人员的指导下完成的，并非家属恶意篡改、伪造病历；且调整内容未改变被保险人因颅脑损伤身故的核心死亡原因，与事故是否属于意外伤害、保险公司应否承担保险责任，无直接因果关系。保险公司事前指导家属调整材料，事后又以该事由拒绝赔付，有违保险法的诚实信用原则。

其三，保险公司应对其主张的“非意外身故”“恶意骗保”承担法定举证责任。根据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释规定，保险公司主张免除或减轻保险责任，应当对免责事由的存在承担举证责任。本案中，保险公司仅以病历存在调整为由主观怀疑事故真实性，未提交任何有效证据证实案涉事故不属于意外伤害，也未证实家属存在恶意骗保的行为，依法应当承担举证不能的不利后果，按保险合同约定承担全额赔付责任。

案件结果

何帆律师接受委托后，全面梳理案件全流程证据，固定了保险公司工作人员指导家属调整理赔材料的关键证据，厘清了案件法律关系与裁判规则，于2026年2月代理当事人向广西壮族自治区XX各族自治县人民法院提起诉讼。

保险公司收到法院送达的起诉状副本及我方提交的完整证据材料后，在案件尚未开庭审理的情况下，主动与我方联系协商赔付方案，最终双方自愿达成调解协议：保险公司按保险金额的80%，一次性向被保险人家属支付意外身故保险金240000元。

本案从保险公司最初仅同意赔付50%，到最终按80%保额调解结案，在未经过开庭审理的情况下，便为当事人争取到了远超初始协商方案的理赔款，最大限度维护了当事人的合法权益，案件圆满办结。

特别提示：每个保险案件的合同约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同，本文内容仅为普法与案例分享，请勿直接照搬套用。

结语

仅凭病历瑕疵就怀疑骗保、只赔一半？答案是否定的。保险理赔的核心，是看事故本身是否符合保险责任，而非揪着非核心的材料瑕疵随意降赔。本案从最初的 50% 赔付，到最终 80% 保额调解结案，不仅是为当事人争取到了应得的理赔款，更打破了保险公司 “主观怀疑即降赔” 的不合理惯例。我们始终坚信：病历瑕疵≠骗保，主观怀疑≠拒赔理由。专业的价值，就是帮投保人撕开理赔陷阱，守住保险保障的底线。