“中保”观察 | 医保商保协同发力，创新药多元支付体系加速成型

近日，国家医保局发布《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（以下简称《工作方案》），同步发布申报指南、续约规则及竞价规则的修订稿，向社会公开征求意见。

5月17日，国家医保局召开2026年药品目录调整工作方案解读会议，超百家药企参会。医药管理司相关负责人全方位拆解目录调整各项细则，从申报流程、材料要求，到评审逻辑、测算机制、续约竞价安排逐一细致讲解，整场解读历时3小时，内容覆盖全流程关键环节。

这是国家医保局连续第九年开展药品目录动态调整，也是首版商保创新药目录（2025年版）落地后的第二轮“双目录”协同调整。

对此，中信建投认为，2026年医保目录调整工作方案在常态化调整的基础上进一步优化规则，预申报机制的引入、商保目录与基本医保目录的衔接、附条件批准药品申报窗口的明确等多项政策创新，体现了医保对创新药发展的持续支持。随着新一轮目录调整工作的推进，创新药医保准入效率有望进一步提升，商保目录的增量支付空间值得期待。

规则迎来重塑

双目录衔接机制搭建梯度准入通道

2025年，经国务院同意，国家医保局会同国家卫生健康委印发了《支持创新药高质量发展的若干措施》，并制定发布了首版商保创新药目录，在支持多层次医疗保障体系的同时，进一步树立了支持医药产业创新的鲜明导向。

今年《工作方案》明确，商业健康保险创新药品目录调整，主要是纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著且适保性强的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

医保药品目录继续坚持“基本医保保基本”的功能定位，坚持尽力而为、量力而行，把保障水平的提升建立在基金支付能力的基础上；同时，建立商保创新药目录与医保目录的衔接机制，推动多层次医疗保障体系的建设，为创新药拓展更多支付空间。

此次目录调整《工作方案》两个方面受到行业普遍关注：一是目录外药品申报条件增加了“纳入2025年商业健康保险创新药品目录的药品”，且允许已在商保创新药目录内的药品因新增适应症进行申报，体现医保药品目录与商保创新药目录的衔接，稳定企业参与申报商保创新药目录的积极性。

业内人士评价，这意味着一条制度化的通道正在成型：高值创新药可先通过商保创新药目录获得支付支持，积累真实世界数据与临床证据，再逐步向医保目录过渡——“先商保、后医保”的梯度准入机制正式建立。

二是，为给目录发布后落地执行、商保衔接等留有必要的准备时间，今年目录启动申报预计将较往年提前1个月左右。按照目前工作进度，工作方案预计会在5月底正式发布，并在11月底前发布新版医保药品目录和商保创新药目录。对于保险从业者而言，这意味着保险公司有更充分的时间基于新版目录调整产品设计、更新赔付范围，实现医保与商保的同步切换。

落地遇现实瓶颈

商保创新药保障仍存短板与落地壁垒

对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁教授在近期举办的北京大学商业健康保险国际研讨会上直言，当前我国商业健康险对创新药械的覆盖不足、赔付有限。

数据显示，2024年国内创新药整体市场规模达1620亿元，其中医保基金支付710亿元，占比44%，基本医保收支承压日趋明显，“保基本”的功能定位已接近承载上限；个人自费支付786亿元，占比高达49%，近半数费用由患者自担，罕见病、肿瘤、高端靶向药患者用药经济负担尤为沉重；商业健康险支付124亿元，占比仅7.7%，支撑力度明显不足。

从商保创新药支付细分结构来看，惠民保+百万医疗险作为核心主力，支付规模约45亿元，占商保创新药支付的37%，是带病体、特药保障的主要载体；重疾险间接支付规模约58亿元，占比47%，通过确诊赔付为患者用药提供资金支持；企业补充医疗险支付规模约10亿元，占比8%，多数产品无专属特药责任，保障力度薄弱；带病体特药险支付规模约9.6亿元，占比8%，风险共担模式尚在探索阶段；高端医疗险支付规模仅1亿元，占比1%，覆盖面窄、受众有限。整体而言，商保尚未形成系统化、规模化的创新药保障体系，行业增量空间巨大。

复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲教授认为，2019—2025年，中国创新药呈现“上市更快、进目录更快、支付更分层”的新格局。国家药监局审批持续提速，创新药获批上市数量由2019年约10个增至2025年的76个，供给端显著加快，但医保基金的“蓄水能力”显然无法同步扩张。审评审批提速解决了“能不能更快上市”，医保谈判常态化改善了“能不能更快进目录”，但多层次支付建设才是解决“能不能覆盖更多高值创新药”的关键。

国家医保局官网披露数据显示，截至1月20日，已有14种商保创新药品目录药品在223家定点医药机构销售，各地医保部门与定点医药机构持续做好新增药品供应保障与费用结算工作，确保群众能够及时、便捷地享受到医保政策红利。

据保险业内人士透露，在2025版《商业健康保险创新药品目录》面世后，不少保险公司虽积极探索将目录内创新药纳入理赔范畴，作为健康险产品核心卖点，但截至目前，尚未有一款健康险产品在国家医保局大数据中心完成登记备案。

浙江省医疗保障研究会副会长王平洋指出，目前商保创新药目录落地已形成“两平台一通道”商保直赔、院外商保直付药店、TPA第三方垫付等多种探索模式，但在实践中仍面临高值药品结算难度大、医院系统改造动力不足、院外处方监管缺失等挑战。

王平洋结合浙江省惠民保落地实践，分享了风险共担机制的探索经验，提出将药品折扣比例转换为风险共担比例，通过多方共担降低基金压力，提高创新药可及性。对于2026版商保创新药目录准入，他指出企业申报可获得准入通道、身份溢价、品牌背书、销售长效等多重获益，建议各方共同推动目录准入标准的科学制定。

孙洁也认为，医保部门与商保机构的核心逻辑差异，是目录落地的深层阻碍。医保部门编制目录侧重宏观政策导向与全局性考量，核心关注药品创新程度与临床普适价值；而商业健康险经营需紧密贴合自身理赔数据、产品设计与风险控制要求，二者诉求差异导致目录难以直接适配商保实际运营。

对此，孙洁提出“双轨制”解决思路：第一轨为医保部门主导的商保创新药目录，立足宏观全局，响应健康中国战略，发挥政策示范引导作用，明确行业重点关注方向；第二轨由保险行业协会、精算师协会主导开发，更贴合商保经营规则，整合药企药品数据与惠民保、百万医疗险等产品实际理赔数据，形成数量更多、分类更细、适配性更强的细分目录，精准匹配商保理赔需求与经营逻辑。

政策多方赋能

多层次落地实践打通保障落地路径

顶层政策层面，“十五五”规划纲要着重强调健全医保支持创新药和医疗器械高质量发展机制、完善创新药目录、鼓励商业保险扩大创新药支付范围；2026年政府工作报告明确提出“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展”；4月14日，国务院办公厅印发《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，要求“加快商业健康保险创新药品目录落地实施”；近日，国家卫生健康委、工业和信息化部等八部门发布的《关于改革完善儿童用药供应保障机制的实施意见》提出，支持商业健康保险开发儿童保险保障产品，鼓励将创新药、罕见病用药纳入保障范围。

一系列顶层设计环环相扣，为商保创新药目录建设提供强有力政策支撑，多方协同的多元支付体系正迎来关键发展窗口期。

截至目前，商保创新药目录已在山东、深圳、上海、广州、汕头、内蒙古、南京等地惠民保产品中全面落地，169款基础版传统惠民保产品中已有16款实现目录内药品覆盖，伊匹木单抗注射液、那西妥单抗注射液等多款创新药纳入全国22个省市惠民保保障清单。

企业层面，新华保险联合中再寿险推出涵盖300余种原研药的团体医疗保险，覆盖肿瘤、自身免疫性疾病等领域。人保健康30余款医疗险纳入特药保障，10余款创新药械险覆盖内地及海南博鳌乐城先行区，形成了以“好医保 长期医疗（旗舰版）”为代表的百万医疗险矩阵；同时，融合大模型与知识图谱等技术，解决商业健康险对于高价值创新药“不敢保、不会保”的痛点，实现了创新药保障与服务的高效覆盖，2025年公司创新药相关的理赔支出超过了15亿元。

此外，苏州推出首款普惠团体医疗保险“苏职保”，由政府指导、险企承办，面向企事业单位职工，衔接基本医保、覆盖商保特药费用，为职工提供“医保+商保”双重保障，有效减轻创新药治疗经济负担，成为政企协同保障的典型样本。

业界专家普遍认为，商保创新药目录本质上是通过制度创新破解“高值药可及性”这一全球性医疗难题。随着“双目录”协同机制持续深化、医保商保数据开放共享加速推进、配套支持政策逐步落地，一个“基本医保托底、商保分层供给、创新药价值合理兑现”的立体化医疗保障格局正在加速形成，将为患者提供更全面用药保障，为创新药产业发展注入持续动力。