王伊龙教授团队TAPIS研究登顶《柳叶刀》！静脉溶栓联合早期双抗治疗显著改善缺血性卒中预后

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TAPIS研究证实：早期替格瑞洛+阿司匹林双抗治疗可显著改善中度卒中患者功能预后

撰文丨医学界报道组

对于急性缺血性卒中患者而言，“时间就是大脑”是至高无上的救治法则。静脉溶栓作为标准再灌注疗法，通过药物溶解堵塞脑血管的血栓，为无数患者打开了“生命通道”。然而，这道门打开得并不彻底，且常常在短暂开启后再次关闭。一个长久以来困扰神经科医生的难题是：我们能否在溶栓之后，为防止血管再闭塞加上一道“保险”，同时又不会引发致命的出血风险？

2026年5月8日在线发表于国际顶级医学期刊《柳叶刀》的TAPIS（Ticagrelor with Aspirin Dual Antiplatelet Therapy Combined with Intravenous Thrombolysis in Patients with Ischaemic Stroke in China）研究[1]，正是为了解答这一关键问题。这项在中国60家医院开展的多中心、双盲、随机对照试验，证实对中度急性缺血性卒中患者，在发病6小时内启用替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗血小板治疗（DAPT），能显著改善患者90天后的功能结局。

图：研究截图

溶栓后的临床瓶颈：再通不等于痊愈

静脉溶栓虽然是急性卒中治疗的基石，但其疗效远非完美。临床数据显示，接受静脉溶栓的患者中，仅有14%-36%能实现血管的完全再通[2,3]。更为棘手的是，即便实现了早期再通，大血管再闭塞和微血管血栓形成的风险依然存在，它们如同潜伏的暗流，威胁着来之不易的治疗成果。因此，大约40%-50%接受溶栓治疗的患者，最终并未能获得理想的功能独立[即90天后改良Rankin量表（mRS）评分在0-1分][4,5]。

mRS评分是衡量卒中后神经功能恢复状况的“金标准”，0分代表完全无症状，1分代表有症状但无明显残疾，生活自理如常。这个理想的终点，成为了TAPIS研究的主要疗效目标。

在出血与缺血之间寻找“黄金窗口”

从理论上讲，在溶栓同时或之后立即启用抗血小板治疗，可以抑制血小板聚集，防止再通血管的再闭塞，从而改善预后。然而，现实中的临床应用却因对症状性颅内出血（sICH）的恐惧而步履维艰。此前的几项大型研究得出了令人困惑甚至悲观的结果。例如，ARTIS试验曾试图在阿替普酶溶栓后90分钟内加用静脉阿司匹林，却因颅内出血风险显著增加且未见临床获益而提前终止[6]。随后的MOST试验也显示，静脉注射血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂依替巴肽未能减少卒中后残疾，反而增加了死亡率[7]。

相反，ASSET-IT试验带来了新的希望，该研究显示另一种GP IIb/IIIa抑制剂替罗非班在溶栓后使用，虽轻度增加sICH风险，但改善了患者90天的功能预后[8]。在口服药领域，针对轻型卒中的EAST试验证实了溶栓后6小时内口服氯吡格雷联合阿司匹林的安全性，但受限于患者基线病情较轻（NIHSS中位数仅为3分），未能展现出进一步的疗效获益[9]。如何在缺血获益与出血风险之间，精确找到那个属于中度卒中患者、疗效最大化的“黄金窗口”，成为了TAPIS试验的立题之本。

TAPIS试验设计：精准定位，强效组合

TAPIS研究的设计者们从既往经验中汲取智慧，进行了两项关键的精准定位。首先，他们锁定了NIHSS评分为4-10分的中度卒中患者。这部分患者的病情严重程度恰到好处，既不像轻型卒中那样因“天花板效应”难以体现治疗增益，也不像重症卒中那样面临极高的颅内出血转化风险。

其次，在抗血小板药物的选择上，TAPIS采用了一个差异化的强效DAPT方案：替格瑞洛联合阿司匹林。与需要肝脏代谢激活的氯吡格雷不同，替格瑞洛是一种可直接、可逆地与P2Y12受体结合的非前体药物，其抗血小板作用更快、更强且更一致，尤其适用于在亚洲人群中高发的CYP2C19功能缺失等位基因携带者[10]。研究的试验组在发病6小时内（溶栓前、中或后）口服替格瑞洛（首日负荷剂量180mg，后续90mg每日两次）联合阿司匹林（首日100mg，后续每日100mg），共计7天；对照组则接受匹配的安慰剂。两组在2-90天均接受开放标签的阿司匹林治疗。7天的DAPT疗程，被研究者认为是平衡缺血获益与出血风险的最优窗口。

振奋人心的结果：11%的功能改善与极低的出血风险

从2024年4月至2025年9月，研究共纳入了1382名患者，其中位年龄为65.6岁，991名为男性，391名为女性。试验结果清晰地回应了研究者的假设。

在主要疗效终点上，早期DAPT组表现出显著优势。90天时，DAPT组达到极佳功能预后（mRS 0-1分）的患者比例为68.7%（474/690），而安慰剂组为62.0%（429/692）。这意味着，每100位接受DAPT治疗的患者，就有近7名额外患者能够回归到完全正常或近乎正常的生活（OR 1.11，95%CI 1.03-1.20，p=0.0089）。在mRS评分的有序分析中，DAPT组的整体残疾程度也呈现了向更轻方向转移的有利趋势（OR 1.24，p=0.029）。

更令人安心的是其安全性数据。作为医生和患者最为担忧的sICH，在DAPT组的发生率仅为0.9%（6例），与安慰剂组的0.7%（5例）相比，无统计学差异（OR 1.20，95%CI 0.37-3.93，p=0.76）。值得注意的是，虽然这一差异不显著，但宽泛的置信区间提示我们，不能完全排除小幅度风险增加的可能。总体而言，两组在90天内的严重不良事件发生率也几乎一致（7.0% vs 6.9%），表明这一早期、短程的强化抗血小板方案具有良好的安全性。

解读与展望：临床实践的理性延伸

TAPIS试验的成功，并非一个孤立的阳性结果，它为纷繁复杂的临床证据版图增添了关键的一块。它可能揭示了卒中严重程度与早期抗血小板治疗获益之间的“U型曲线”关系：对于轻症患者，获益可能被天花板效应掩盖；对于重症患者，获益可能被高出血风险抵消；而TAPIS和ASSET-IT所聚焦的中度卒中患者，恰恰是能从这种主动干预中最大化获益的人群。

同时，研究鲜明的东亚人群特征也提示我们需要审慎外推结论。由于本试验中约60%的参与者为大动脉粥样硬化和小动脉闭塞型卒中，这与亚洲人群高发的颅内动脉粥样硬化疾病相符，而DAPT对此类动脉粥样硬化性血栓形成尤为有效。对于心肺栓塞型卒中比例更高的其他种族人群，该方案的普适性尚需进一步验证。

毫无疑问，TAPIS试验为急性缺血性卒中溶栓治疗后的管理提供了高质量的证据。它昭示着，在精准筛选患者的基础上，一个通过“溶栓+早期、短程强效双抗”的新策略，能够在不显著增加致命性出血风险的前提下，为更多卒中患者推开一扇通往高质量生活的大门。这不仅是治疗方案的进步，更是对“生命通道”一次充满希望的有力加固。

参考文献：

[1]Wang A, Xia X, Tang Y et al.Ticagrelor with aspirin dual antiplatelet therapy combined with intravenous thrombolysis in patients with ischaemic stroke in China (TAPIS): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial The Lancet, 2026; 0

[2]Muchada M, Rodriguez-Luna D, Pagola J, et al. Impact of time to treatment on tissue-type plasminogen activator-induced recanalization in acute ischemic stroke. Stroke 2014; 45: 2734–38.

[3]Alexandrov AV, Grotta JC. Arterial reocclusion in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Neurology 2002; 59: 862–67.

[4]Wang Y, Li S, Pan Y, et al. Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE-2): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet 2023; 401: 645–54.

[5]Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317–29.

[6]Zinkstok SM, Roos YB. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet 2012; 380: 731–37.

[7]Adeoye O, Broderick J, Derdeyn CP, et al. Adjunctive intravenous argatroban or eptifibatide for ischemic stroke. N Engl J Med 2024; 391: 810–20.

[8]Tao C, Liu T, Cui T, et al. Early tirofiban infusion after intravenous thrombolysis for stroke. N Engl J Med 2025; 393: 1191–201.

[9]Chen HS, Cui Y, Li XQ, et al. Early antiplatelet treatment for minor stroke following thrombolysis: the EAST trial. Eur Heart J 2026; 47: 746–56.

[10]Wang Y, Zhao X, Lin J, et al. Association between CYP2C19 loss-of-function allele status and efficacy of clopidogrel for risk reduction among patients with minor stroke or transient ischemic attack. JAMA 2016; 316: 70–78.

责任编辑：老豆芽

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