甲状腺结节穿刺：粗针还是细针？一文讲清穿刺选择

*仅供医学专业人士阅读参考

临床决策，不再纠结。

撰文：徐汉文

前几天，我接诊了一位甲状腺4b类结节合并颈部淋巴结增大的患者，计划行细针穿刺活检（FNA）。但超声科建议，因结节偏小，改为粗针穿刺活检（CNB）。我印象中指南指出，对于甲状腺恶性肿瘤，CNB与FNA的诊断效率无显著差异。为此，我重新查阅了相关指南与文献，现将两种穿刺方式在甲状腺结节及颈部淋巴结中的应用要点整理如下：

甲状腺结节临床常见。中国成人中，超声检出直径＞0.5cm的结节患病率达20.43%，其中8%-16%为恶性[1]。评估结节的核心目的是鉴别良恶性。

非手术诊断主要依靠FNA和CNB。FNA通过细针获取细胞进行病理诊断，操作简便、安全、出血率低，是目前首选的病理诊断方法[2]。CNB取材量更大，可获得组织学信息，但创伤相对较大，通常作为FNA的补充手段。两者在诊断灵敏度上无显著统计学差异。

一、甲状腺结节及颈部淋巴结穿刺的适应症

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甲状腺结节FNA的适应症

1.1甲状腺结节最大径>1cm且同时具有可疑恶性的超声征象或甲状腺结节无明显恶性征象，但患者主观意愿强烈要求穿刺的。

1.2无明显恶性征象的甲状腺结节在随访过程中出现以下情况之一者：①随访观察过程中显示结节内出现钙化（微钙化、砂砾样钙化或断续的环状钙化等）；②需术前明确病理结果；③6个月内结节快速增长（>3 mm），需要活检进一步明确病理性质。

1.3最大径≤1cm的甲状腺结节，超声检查发现甲状腺结节有恶性征象且未发现明确的颈侧区淋巴结转移的患者，可由医生充分告知的情况下进行密切随访，但是还应结合患者年龄和个人意愿进行综合评估，存在下述情况之一者，可考虑首先选择FNA：①患者本人思想负担重，经诊疗团队综合评估认为有必要穿刺的患者；②随访过程中，出现颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；⑤18F⁃FDG PET显像阳性；⑥伴血清降钙素水平异常升高。

1.4甲状腺腺体呈弥漫散在分布的钙化灶。

1.5有必要行进一步甲状腺肿瘤分子检测的患者。

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甲状腺结节CNB的适应症

CNB的适应症与FNA的适应症基本相同，但通常不作为甲状腺相关疾病的首选穿刺方法。只有遇到诊断困难的患者，可根据患者实际情况决定是否需要进行CNB进行补充诊断，主要体现在以下几个方面。

2.1对已行2次FNA仍不能明确病理结果的结节，可考虑CNB。

2.2对于伴有钙化甲状腺结节或颈部淋巴结，CNB相比FNA更具有优势。

2.3对于FNA 结果为意义不明确的滤泡性病变及具有某些恶性肿瘤（如淋巴瘤、髓样癌、未分化癌、转移癌等）临床特征或影像学特征的患者，CNB更具有优势。

2.4关于不同大小结节的最佳穿刺方式仍有一定讨论空间。现有研究提示，与FNA相比，CNB对最大径为10-15mm甲状腺结节的诊断效能更佳；而对于最大径<10mm的结节，FNA的诊断准确性与CNB相比差异无统计学意义。

图1 各大指南中甲状腺结节粗针穿刺活检适应症比较

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颈部淋巴结FNA适应症

3.1可疑颈部淋巴结最大径<1.0cm。

3.2用于明确肿大（或异常）淋巴结的病因、鉴别良恶性或用于恶性肿瘤分期与疗效评估。

3.3不能耐受CNB或切除活检者。

3.4靶目标区域淋巴结毗邻重要的血管、脏器等，粗针穿刺风险较大的患者。对于最大径1.0-1.5cm的可疑颈部淋巴结，建议根据位置、风险等实际需求，酌情考虑使用CNB或FNA。

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颈部淋巴结CNB适应症

4.1可疑颈部淋巴结最大径≥1.5cm。

4.2用于明确肿大（或异常）淋巴结的病因、鉴别良恶性或用于恶性肿瘤分型、分期与疗效评估。

4.3不能耐受淋巴结切除活组织检查（简称切除活检）。

4.4穿刺过程中根据淋巴结大小、位置等因素，一般建议首选半自动活检针。

与甲状腺结节相似，多数指南推荐淋巴结FNA的原则是超声可疑征象和大小。各指南对适宜FNA的淋巴结大小建议不同，大都推荐FNA为首选的颈部淋巴结穿刺方式[3]。但需要注意的是，我国发布的超声引导下甲状腺结节及颈部淋巴结穿刺专家共识（2023版）推荐颈部淋巴结穿刺一般应优先考虑CNB[4]，因其可在单次有创操作的基础上更精准地判断淋巴结的性质、组织学类型等多个关键因素，可以避免细针穿刺由于获取细胞量过少或血液成分干扰等影响诊断结果，同时对于指导后续治疗具有更大的意义。

但该推荐主要基于CNB可获取完整组织用于分型诊断的考量，临床实践中仍需结合淋巴结大小、位置、患者出血风险等因素综合决策。

图2 各大指南中颈部淋巴结穿刺活检建议比较

二、CNB的优势性和局限性

研究表明，对于细胞学结果不确定结节的重复穿刺，CNB取样满意率和诊断准确率高于重复FNA，CNB无法诊断和不确定结果的比例明显低于重复FNA。多数指南建议，超声引导下CNB用于首次FNA结果BethesdaⅠ类和Ⅲ类结节。中国医师协会介入医师分会提出，对2次FNA仍未明确病理结果的结节，可考CNB[5]。美国内分泌外科医师协会不推荐CNB用于甲状腺结节的初步评估[6]。虽然对于甲状腺恶性肿瘤，CNB与FNA的诊断效率无明显差异，但临床应用需要综合考虑成本和风险收益，由于CNB比FNA更具侵入性且价格更贵，CNB作为首诊方式没有明显优势。

相比于FNA，多数指南推荐CNB可用于可疑甲状腺淋巴瘤、间变性甲状腺癌、甲状腺髓样癌等少见病理类型的诊断[5]。对于大于4cm的甲状腺结节，FNA的敏感性较低，假阴性率较高，CNB可能更有助于鉴别良恶性。桥本甲状腺炎可能表现为类似于甲状腺肿瘤的结节性病变，此时需要排除淋巴瘤和乳头状癌的共存，临床表现不典型的亚急性甲状腺炎，常表现为超声可疑恶性征象。可见，CNB可能比FNA更有助于甲状腺炎合并恶性肿瘤患者的鉴别。

值得注意的是，甲状腺滤泡性肿瘤难以通过FNA诊断，但CNB对滤泡性肿瘤的诊断率高于FNA。CNB可以区分非肿瘤性结节和滤泡性肿瘤，不能区分滤泡性癌和滤泡性腺瘤。甲状腺滤泡腺瘤和滤泡癌的鉴别，在现阶段通过穿刺形态学诊断仍是一个难题。

此外，研究发现CNB对10-15mm甲状腺结节良恶性的诊断效能更佳，而对于<10mm的结节，FNA的诊断准确性与CNB无明显差异。这表明CNB可能适用于更大的甲状腺结节[4]。

三、总结

甲状腺穿刺可选用FNA和CNB，多数指南推荐FNA作为甲状腺结节首选病理诊断方法，CNB则作为补充手段，结合专家共识推荐，颈部淋巴结穿刺一般应优先考虑CNB。不同指南推荐不同，应结合患者病情、操作者熟练程度以及具体超声表现科学决策。尽管目前已有甲状腺结节FNA实践操作的指导性文献，但对于指导安全、规范、优质地开展甲状腺结节CNB的实践，它们的针对性尚显欠缺，难以满足临床操作的特殊需求。临床实践中，应结合各中心的实际情况，制定科学合理的穿刺方案。

参考文献：

[1]Li Y, Teng D, Ba J, et al. Efficacy and Safety of Long-Term Universal Salt Iodization on Thyroid Disorders: Epidemiological Evidence from 31 Provinces of China.Thyroid. 2020;30(4):568-579. doi:10.1089/thy.2019.0067.

[2]中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版).中华内分泌代谢杂志,2023，39(03) : 181-226. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20221023-00589.

[3]李惠霖,马姣姣,周彤彤,等.超声引导下甲状腺结节和颈部淋巴结穿刺活检热点问题：颈部淋巴结穿刺活检及洗脱液甲状腺球蛋白检测.中华内科杂志,2025，64(06) : 499-503. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20241125-00779

[4]中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会,超声引导下甲状腺结节及颈部淋巴结穿刺专家共识（2023版）.中华内科杂志,2024，63(06) : 550-559. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20240426-00122.

[5]李惠霖,马姣姣,周彤彤,等. 超声引导下甲状腺结节和颈部淋巴结穿刺活检热点问题：甲状腺穿刺粗针和细针的选择.中华内科杂志,2025，64(03) : 186-190. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20241126-00780.

[6]Patel KN, Yip L, Lubitz CC, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults. Ann Surg. 2020;271(3):e21-e93. doi:10.1097/SLA.0000000000003580

责任编辑：蕾蕾

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