病例报道｜妇科手术后突发脓毒症休克伴白细胞介素-6异常升高一例

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妇科手术后突发脓毒症休克伴白细胞介素-6异常升高一例

郭悦 金溢楠 董清月 郝静 朱魏 马正良

南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

通信作者：马正良

Email: mazhengliang1964@nju.edu.cn

患者，女，42岁，169 cm，70 kg，ASA Ⅱ级，因“检查发现卵巢囊肿半年”入院。患者无特殊既往史，有磺胺类药物过敏史。体格检查：HR 79次/分，BP 121/84 mmHg，RR 16次/分，体温36.3 ℃，意识清晰，查体合作；左侧附件区扪及约6 cm大小包块，活动性差，无压痛。术前气道评估：Mallampati分级Ⅱ级，张口度3指。胸部平扫CT：双肺多发结节。ECG：窦性心律，73次/分，R波递增不良。妇科超声：子宫肌瘤，宫腔内中强回声占位，左侧卵巢囊肿。尿细菌6519个/μl。入院诊断：卵巢囊肿；子宫平滑肌瘤；宫腔占位。拟行全麻下“腹腔镜卵巢病损切除术及宫腔镜诊断性刮宫术”。患者术前于病房进行3次阴道冲洗。

患者入室后行常规心电监测，HR 51次/分，BP 126/70 mmHg，RR 14次/分，SpO2 100%。开放左侧上肢外周静脉通路。经面罩充分去氮给氧后，静脉注射1%丙泊酚40 mg、维库溴铵8 mg、舒芬太尼20 μg、布托啡诺1 mg快速诱导。待患者睫毛反射消失后，顺利置入51号SLIPA喉罩，调整呼吸参数：FiO2 100%，VT 500 ml，RR 14次/分，I∶E 1∶2。行左侧桡动脉穿刺置管并连续监测有创动脉压、动脉血气及脉搏压变异度（pulse pressure variability， PPV）。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0.5 mg/h、2%丙泊酚16 ml/h和顺式阿曲库铵10 mg/h，间断追加舒芬太尼。切皮前30 min静脉滴注头孢呋辛钠1.5 g经验性抗感染。手术采用膀胱截石位，切皮前追加舒芬太尼20 μg。手术顺利，全程共计50 min，期间患者HR波动于64～81次/分，BP波动于 119～155/55～74 mmHg，SpO2始终保持100%，维持体温36.1～36.2 ℃。术中出血量100 ml，尿量300 ml，术中补充胶体液羟乙基淀粉130/0.4氯化钠500 ml，复方氯化钠600 ml，未输血。术后3 min患者苏醒，生命体征平稳，Steward评分6分，予以拔除喉罩，并转入麻醉恢复室。

转入麻醉恢复室后7 min患者出现寒战，静脉注射曲马多50 mg后稍缓解。动脉血气示低钾血症（K+ 3.0 mmol/L），予氯化钾1 g静脉滴注。随后患者出现进行性心动过速（HR 130～140次/分）、低血压及发热（37.7 ℃），需间断推注去甲肾上腺素4 μg维持循环稳定（BP 120～132/60～74 mmHg）。约85 min后患者自述呼吸困难伴血流动力学不稳（BP 86/57 mmHg， HR 115次/分，SpO2 97%），听诊双肺闻及广泛哮鸣音，气道压升高至35 cmH2O，考虑为脓毒症相关的急性肺损伤或炎性介质直接作用于气道平滑肌所致，无法排除罕见的麻醉药过敏，遂立即予吸入沙丁胺醇200 μg、静脉滴注氨茶碱0.25 g解除支气管痉挛，静脉给予氢化可的松200 mg、乌司他丁120 000 U控制潜在的过敏反应或炎症反应，间断推注去甲肾上腺素8 μg维持血压。因循环衰竭二次插管行机械通气，同时颈内静脉置管后进行液体复苏并纠正电解质紊乱。患者体温逐渐升高至39.5 ℃，感染指标异常：白细胞计数先降后升（最低至2.0×109/L，6 h后升高至18.3×109/L），降钙素原（procalcitonin， PCT）达11.263 ng/ml、白细胞介素-6（interleukin-6， IL-6）高达132 572.06 pg/ml。同时患者SOFA评分≥2分，出现持续性低血压和高乳酸血症（乳酸高达6.5 mmol/L）。结合病史、临床表现和实验室检查，确诊脓毒症休克。立即予头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g静脉滴注经验性抗感染，并转入麻醉重症监护治疗病房，血气分析见表1。

因感染持续进展（体温无改善、白细胞计数升至33.1×109/L），抗感染方案升级为美罗培南，后因怀疑耐药菌或非典型病原体感染，加用万古霉素。经过积极的液体复苏后乳酸逐渐下降，但感染情况仍然加重。影像学示双肺渗出伴胸腔积液。术后第2天仍持续高热（39.7 ℃）伴感染指标恶化，白细胞计数持续升高至33.1×109/L，PCT 16.350 ng/ml，IL-6 134.26 pg/ml，循环极不稳定，转入ICU继续治疗。转入ICU后，经集束化治疗并维持美罗培南联合万古霉素方案，患者体温及感染指标开始改善。但停用镇静药物后患者意识障碍，出现神经系统并发症，CT提示颅内水肿，经脱水降颅压治疗后神志、呼吸循环改善，于术后第4天成功脱机。术后第4天病原学检查提示：血侵袭性真菌G试验阳性（真菌葡聚糖，118 pg/ml）提示可能合并真菌（念珠菌属）感染，且患者体温及感染指标出现回升趋势，存在肝肾功能受损且免疫功能抑制，遂加用卡泊芬净抗真菌治疗（图1），感染指标随之改善。于术后第6天停用万古霉素。病程中患者曾因严重贫血和血小板减少接受输血支持治疗。术后第8天患者病情稳定转回普通病房。术后第18天，患者感染标志物恢复正常，抗生素降级为头孢哌酮钠舒巴坦钠。术后第23天患者康复出院，治疗过程中白细胞计数、IL-6和PCT的变化见表2。

讨论拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign， SSC）指南将脓毒症定义为因感染引起机体反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。在此基础上，若出现持续性低血压，充分容量复苏后仍需使用血管活性药维持MAP≥65 mmHg，伴血乳酸＞2 mmol/L可诊断为脓毒症休克。SSC建议，一旦识别脓毒症休克，应在1 h内启动经验性广谱抗生素治疗［1］，并在3 h内完成初始液体复苏［2］。研究［3］表明，抗生素给药每延迟1 h，死亡率升高7.6%。

本例患者术后早期出现进行性心动过速、高热、呼吸困难，且需要血管活性药物维持血压。实验室指标显示白细胞计数先降低后急剧升高至18.3×109/L，IL-6高达132 572.06 pg/ml，PCT为11.263 ng/ml，乳酸升至6.5 mmol/L，符合脓毒性休克的诊断。患者术后1 h突发高热，提示可能存在内毒素入血，遂予头孢哌酮钠舒巴坦钠经验性抗感染。因感染进展迅速，抗感染方案升级为美罗培南后感染指标短暂降低，提示存在革兰阴性杆菌感染。加用万古霉素后，患者体温、感染指标、炎性标志物明显改善，支持合并耐药革兰阳性球菌感染。治疗3 d后，患者体温曲线及感染指标再次回升，结合患者存在真菌感染高危因素（脓毒性休克状态、免疫抑制状态、大剂量使用广谱抗生素、腹腔/宫腔手术史），且术后第4天G试验回报阳性（118 pg/ml），考虑合并侵袭性真菌感染。加用卡泊芬净后感染终得控制。在抗感染的同时，患者出现多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），依次累及呼吸、循环、肝脏、肾脏、神经及血液系统。治疗上持续泵注乌司他丁和氢化可的松琥珀酸钠抗炎，选择右美托咪定镇静以减轻肝脏代谢负荷，予甘露醇复合托拉塞米脱水降低颅内压，加用胸腺五肽调节免疫，补充人血白蛋白纠正低蛋白血症，输注血小板、红细胞纠正贫血。治疗期间出现一过性肝酶升高，考虑为卡泊芬净相关的药物性肝损伤，经保肝治疗后恢复。最终患者感染与炎症反应改善，器官功能逐步好转。

妇科腔镜术后脓毒症虽罕见（发生率约0.39%）［4］，但预后凶险，其感染多源于阴道或宫颈定植的内源性细菌（如革兰阴性杆菌、厌氧菌、链球菌及真菌等），常为混合感染。本病例的特殊性在于患者术前存在无症状性菌尿（尿细菌计数6 519个/μl），构成了潜在的感染源，术中操作（机械操作或气腹高压）可能导致阴道、宫颈的定植菌或内毒素易位入血，进而引发全身性感染。尽管围术期采取术前阴道冲洗以及术前静脉滴注头孢呋辛钠预防感染，但有限的抗菌谱和单次的预防剂量，在大量细菌或内毒素因手术操作入血时，无法有效阻止全身性炎症反应的爆发。且阴道冲洗可能破坏局部微生态环境，增加病原体上行或入血的风险。术中麻醉科医师密切监测患者体温与血流动力学指标，完成常规血气分析。当患者在复苏室出现难以用麻醉深度解释的心动过速、血流动力学波动与呼吸困难时，麻醉科医师立即追加血气分析，完善相关实验室检查，留取血培养标本，协助明确病因。患者术后大剂量使用广谱抗生素，为真菌感染创造了条件，提示对于接受广谱抗生素治疗的患者，尤其是存在潜在感染灶、免疫抑制、脓毒症乃至脓毒性休克等高危因素的患者，应前瞻性地预防二重感染的发生，密切关注真菌感染的标志物。甚至在出现广谱抗生素治疗无效或病情反复时，考虑经验性抗真菌治疗。

细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome， CRS）是脓毒症过程中因免疫细胞过度激活导致炎性因子风暴，进而引发MODS的免疫失调状态［5］。IL-6是CRS的核心驱动因子，感染后2 h即可达峰，其水平>1 000 pg/ml强烈提示脓毒性休克，且与高达56%的死亡率相关［6］。本例患者IL-6急剧升高>130 000 pg/ml，远超预警阈值，不仅提示发生CRS，也预示了由细胞因子诱导的内皮损伤和器官灌注不足。动态监测IL-6为早期识别CRS、评估病情严重程度和治疗反应提供了量化依据。

文献［7-10］报道了4例妇科宫腔镜术后24 h内发生的脓毒性休克，其中2例血培养结果为阴性［7-8］，1例病原体为B组链球菌［9］，1例为A组β溶血性链球菌［10］，患者均未进行真菌感染相关标志物监测，也未接受抗真菌治疗。在临床实验室指标监测方面，3例主要关注WBC、PCT、CRP等指标［8-10］，仅1例报告了单次IL-6检测结果，为3 120 pg/ml［7］。这4例患者均未进展为MODS，整体康复周期相对较短。本例患者治疗过程中动态监测IL-6水平，报告了极高的IL-6峰值，且合并侵袭性真菌感染，并迅速进展为MODS。这一表现提示，极高的IL-6水平可能预示更复杂的感染类型与更差的预后，凸显了动态监测IL-6在脓毒性休克病程中的重要价值。

该病例警示术前合并尿路感染的患者在接受妇科腔镜手术后可能发生脓毒性休克，术前麻醉科医师与妇科医师应对患者进行全面评估，重视任何潜在的感染风险，确保围术期预防性抗生素的全面、足量使用。术中麻醉科医师须密切观察体温、乳酸、血流动力学等指标的变化，警惕无法用麻醉深度解释的心动过速、血流动力学变化；妇科医师应精细操作，控制气腹压力，坚持严格的无菌操作，减少组织损伤，防止细菌易位入血，预防感染扩散和脓毒症发生。术后若出现不明原因的寒战、高热或低血压，应首先排除脓毒症，及时留取血培养以明确感染类型，避免延误诊治。抗感染治疗应迅速、广谱，并动态监测炎性指标以评估疗效。在广谱抗生素使用期间，需警惕合并真菌等二重感染的风险，积极进行相关筛查。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.04.022