5月医保新规：长护险、医保支付、异地就医新调整

5月1日起，三地医保新规正式实施。和今元集团一起来看→

浙江：出台长护险省内异地经办规程，5月1日起施行

近日，浙江省医疗保障局办公室印发《浙江省长期护理保险省内异地经办规程（试行）》，自2026年5月1日起施行。

该规程适用于浙江参加长护险、在省内跨统筹区异地居住且符合长护险待遇享受条件、有异地照护需求的失能人员，各级医疗保障经办机构，定点长护服务机构、定点评估机构或评估专家和第三方社会力量。

1.异地备案

参保人或代办人可：

线上通过“浙里办——浙里医保——浙里长护在线”办理省内异地备案，填写服务地、开始时间、护理方式等信息，阅读并同意《长护险省内异地备案告知书》；

线下前往服务地或参保地经办窗口，办理省内异地长护服务备案。

2.待遇申请和失能评估

尚未进行失能等级评估的申请人，须通过“浙里长护在线——待遇申请——异地申请”模块，或向服务地经办机构窗口提交申请。通过“浙里长护在线”内置校验规则，系统自动核验参保、评估、待遇等状态信息，由服务地经办机构开展审核。

以下情形不予受理异地失能等级评估申请：

● 未进行异地备案的；

● 不符合服务地待遇享受条件的；

● 申报材料不全或提供虚假材料的；

● 最近一次评估结论未通过且未满6个月的；

● 其他不予受理评估申请的情形。

失能评估申请材料主要包括：《长期护理失能等级自评表》、申请人有效身份证件、病历或病情承诺书、申请表等；代办人申请时，需提供有效身份证件。

经服务地失能等级评估符合长护险待遇享受条件的异地照护人员，按服务地政策享受待遇。在参保地已评估为重度失能且符合服务地有效期规定的异地照护人员，服务地经办机构无需重复评估，备案后按服务地政策享受待遇。

3.异地护理服务

异地长期照护服务包括居家护理、机构护理，不包含亲情照护。失能等级评估通过后，异地照护人员须按照服务地经办机构相关规定，选择定点长护服务机构并签约。

4.异地费用结算

省内异地失能等级评估费用执行服务地标准和规定，经服务地审核、参保地确认后，由服务地按规定拨付评估专家或评估机构。

省内异地长护服务费用结算按服务地支付方式和待遇标准执行。经定点长护服务机构申报、服务地审核、参保地确认后，原则上于次月底前全额拨付至定点长护服务机构。

上海：医保支付新政落地，5月1日起实施

4月22日，上海市医疗保障局发布《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，对价格贵的药品医保自费和报销规则做出调整。该通知自2026年5月1日起实施。

1.药品范围

第十一批国家组织集采中属于《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》的药品。

2.支付办法

根据药品类别，原则上按通用名（含剂型）确定药品的医保支付标准（限适应症报量的5个药品除外）。

● 本市参保人员使用价格不高于支付标准的药品，参保人员和医保基金以实际销售价格为基础，按政策规定分担。

● 使用价格高于支付标准的药品，支付标准以内部分由参保人员和医保基金按政策规定分担，超出支付标准的部分由参保人员个人现金自负，并纳入分类自负范围。

限适应症报量的5个药品，本市参保人员使用其价格高于中选价格的同通用名非中选药品的，适当提高个人自负比例。其中，基本药物和医保甲类支付的药品，个人自负比例提高20%，其他药品提高30%。

3.人员范围

通知中的本市参保人员包括职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员。

山西晋城：5月起，医保有三项重要调整

据晋城医保消息，2026年5月1日起，晋城市医保政策迎来三项重要调整。

1.取消异地就医备案登记

根据《关于进一步完善异地就医工作的通知》（晋市医保函〔2026〕2号），晋城市职工参保人员在省内跨统筹地区定点医疗机构就诊时，将取消异地就医备案登记。即：在山西省内其他城市看病，拿着社保卡或医保码就能直接结算，无需备案。报销标准与晋城市同级别定点医疗机构一致。

2.三个看病新调整

● 鼓励去基层：去二级乙等及以下医疗机构住院，报销比例由85%涨到90%。

● 外出就医要注意：非急诊、没转诊到省外看病，报销比例比在省内同级别医院少报20%。

● 困难群体有保障：特困人员和低保对象在门诊慢特病看完后，剩下的合规费用，特困人员再报75%，低保对象再报55%。

3.报销比例新变化

只要一个自然年度内居民医保累计支付超过年度最高支付限额，或住院和门诊慢特病发生的合规医疗费用个人自付超过全省上年度居民人均可支配收入50%，超出的部分就能进大病保险报销。

这次实行“分段计算、累加支付”，合规医疗费用越高，报销比例也就越高：

● 起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销60%

● 5万元至10万元部分，报销70%

● 10万元至20万元部分，报销75%

● 20万元至30万元部分，报销80%

● 30万元以上部分，报销比例高达85%