何帆律师：重疾险拒赔“冠状动脉搭桥术” 怎么办？

一、案情简介

2024年10月，武汉市民李先生，由于突发胸痛这一情况，前往同济医院寻求医疗帮助。经过一系列检查之后，被确诊为不稳定型心绞痛以及严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病。医生在对其进行评估之后觉得，他随时都有发生急性心肌梗死的可能，甚至会突然猝死，于是建议立刻开展介入治疗。

在充分沟通后，李先生接受了“冠状动脉药物涂层支架置入术+经皮冠状动脉球囊扩张成形术”，术后恢复良好。整个治疗过程历时三天，医疗费用约1.5万元。

李先生在2008年很早的时候，就为自身投保了一份重大疾病保险，保额达6万多呢，并且一直持续缴纳着保费到现在。他觉得自己患上的冠心病，属于合同所约定的重大疾病范畴，于是向保险公司提出了理赔申请。

不过，保险公司出具《理赔决定通知书》，以“未实施开胸手术”为由拒绝赔付，理由是其所接受的支架植入术不属于保险条款中定义的“冠状动脉搭桥术”。

李先生不解：明明是危及生命的严重心脏病，为何不能获得赔偿？

这个案件，最终诉至了法院，而判决结果，出人意料——法院，支持了李先生的诉求，判令保险公司，支付全部保险金。

这背后，究竟隐藏着怎样的法律逻辑与行业规则？作为长期深耕保险纠纷领域的专业律师，我想通过本文为你揭开这一类案件的本质。

二、保险合同如何定义“冠状动脉搭桥术”

我们先来看这份保险合同对疾病的明确定义：

“指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。”

乍看之下，这条定义清晰，且明确：只有“开胸”这样的搭桥手术，才予以赔付；而像支架、球囊等这类微创手段，则不予赔付。

但问题在于，这是在定义一种“疾病”呢，还是在限定一种“治疗方式”？

从医学角度来讲，冠状动脉粥样硬化性心脏病属于一种病理状况。究竟要不要进行手术？该选用哪类手术方式？这些问题主要取决于患者病情的发展阶段、血管的解剖特点以及整体身体状况，与此同时要结合当前医疗技术的实际水平来综合评估判断

现代心血管医学，早已进入微创时代。根据《内科学》权威教材和临床指南，对于多数单支或多支病变患者，经桡动脉路径行冠脉支架植入术已成为首选方案，创伤小、恢复快、并发症少，且疗效确切。

也就是说，同样是治疗“严重的冠心病”，医生或许基于专业判断会选择不开胸这种方式。不过，保险公司却将理赔条件与特定术式相绑定，从本质上来说，是以“治疗方式”来取代“疾病本质”，把原本应该涵盖重大疾病的保险，转变为了“特定手术方式保险”。

这种做法，在法律上是否站得住脚。

我曾在法院担任员额法官，期间，审理过多起类似案件。也曾在某大型保险公司担任法律顾问，对此类条款的设计初衷深有体会：也就是控制赔付成本。开胸搭桥手术，其费用高昂，且风险较大，发生率相对偏低；而支架手术普及度较高，倘若将其全面纳入理赔范围，精算模型将会面临巨大压力。

但从消费者角度而言，投保人购买的是“重大疾病保险”，而非“特定的外科术式保险”。他们期待的是，在罹患严重疾病的时候，能够获得经济补偿，而不是被迫为了理赔之故，而去承受更大创伤的手术。（将“之时”改为“的时候”，使句子更口语化；插入逗号，使句子更易读。

因此，当合同条款将理赔资格与落后的医疗技术绑定，排斥已被广泛接受的先进治疗手段时，其实质已构成对被保险人权利的不合理限制。

这一点，在司法实践中已有明确回应。

三、如何判断自己是否符合“冠状动脉搭桥术”的理赔条件

面对此类争议，许多患者家属最常问的一句话是：“我的亲人做了支架，能不能赔？”

答案并非单纯的“能”亦或是“不能”，而是需要将其与下述三个层面相结合，进而进行综合的判断：

1.疾病本身的严重程度是否达到“严重冠心病”标准

虽然合同着重强调“务必实施开胸手术”，但首先需要确认的是：你所罹患的到底是不是“极为严重的冠心病”？

依据医学界的普遍看法，严重的冠状动脉疾病一般具有以下几个特点：

多支血管狭窄≥70%

左主干病变

不稳定型心绞痛伴心电图动态改变

存在心功能下降或心肌缺血证据

如果病历显示，仅为轻度狭窄，或者偶发心绞痛，这样，即便做了搭桥手术，也可能难以主张理赔。反之，就像本案中的李先生，他的造影结果显示，LAD近中段狭窄达80%，并且，伴有频繁的胸痛以及高危预警，显然符合“严重”这一标准。

2.治疗方式的选择是否有医学合理性

保险公司常抗辩称：“我们只保开胸手术，不做就不赔。”

但这忽略了最关键的问题：为什么不做，

如果你能提供完整的诊疗记录，尤其是主治医生的书面说明，证明支架手术是当时最优选、甚至是唯一可行的治疗方案（例如患者高龄、合并糖尿病、肺功能差等不宜开胸的情况），这样就可以有力反驳“可做而不做”的质疑。

在我代理的一起案件中，客户年逾七旬，患有慢性阻塞性肺病，外科评估认为开胸风险极高，最终采取介入治疗。我们提交了多份专家会诊意见，成功说服法院认定该治疗具有不可替代性。

3.保险条款是否尽到提示说明义务

即便条款本身存有争议，保险公司仍或许会主张：“白纸，黑字写得清清楚楚，你不去看，那可是你自身的责任。”

但根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容；对免除保险人责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

这表明，仅仅将“冠状动脉搭桥术”这几个字，加粗，尚不足以履行法律所要求的“明确说明义务”。尤其是在保险条款中，使用了大量专业术语的情况下，普通民众很难，轻易理解其确切含义。此时，保险公司更应承担起相应的举证责任。

我在法院工作期间，曾参与制定“辖区保险纠纷裁判指引”。明确提出：对于涉及重大健康权益的免责条款，不仅要有视觉上的显著标识，还应辅以简洁明快、通俗易懂的解释，以及口头告知录音、回访确认等多种形式，方能视为有效提示。

否则，一旦发生争议，法院，倾向于作出有利于被保险人的解释——这也是《保险法》第三十条确立的基本，原则。

四、保险公司常见的拒赔理由及专业反驳策略

在处理此类案件过程中，我发现保险公司拒赔的理由高度集中，主要集中在以下几个方面。下面逐一拆解，并给出应对思路。

理由一：“您做的不是开胸手术，不符合合同定义”

这是最常见也是最直接的拒赔理由。

反驳观点：

该条款实质上排除了被保险人依法享有的合理医疗服务权利，违反《健康保险管理办法》第二十二条：

“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”

当前主流医学指南，已将经皮冠状动脉介入治疗（PCI），列为冠心病的标准治疗之一。若保险公司坚持，仅赔付已渐渐被淘汰的开胸手术，这就等于逼迫患者，舍弃最为合适的治疗方案，显然违反了公共利益与医疗伦理。

除此之外，从合同目的的角度来进行解释，重大疾病保险的核心之处在于“疾病的严重性”，而并非“治疗的侵入性”。倘若仅仅因为手术方式的不同就拒绝给予赔付，这样就会导致保险所应具备的保障功能无法得以实现，这也违背了最大诚信的原则。

理由二：“您投保时未如实告知既往病史”

有些公司在拒赔之时，会翻一翻旧账，称在投保之前，有体检存在异常、有着高血压病史等这般情况未曾告知，继而主张将合同解除。

反驳观点：

根据《保险法》第十六条，保险公司行使解除权的前提是：

投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务；该事项足以影响承保决定；

在知道解除事由之日起30日内提出解除，且合同成立未满两年。

实务中，很多所谓的“未告知”事项（如轻微血压升高、偶发心悸）并不构成核保拒保依据。而且，若公司未在法定期限内解除合同，则丧失解除权，即所谓“两年不可抗辩条款”。

值得一提的是，我在处理此类案件时，特别注重，（将重点放在）证据梳理。例如，（去）调取，（获取）原始体检报告、门诊记录，（进而）核实，是否存在真正意义上的“隐瞒”；这个时候，（对其进行）审查，保险公司的核保政策，确认，同类情况是否真的会导致拒保或加费。

理由三：“条款已加粗提示，您签字认可即视为知情”

保险公司常以投保单上的签名作为“已阅读并了解条款”的证据。

反驳观点：

签名≠理解。特别是在电子投保日益普及的今天，许多消费者是在销售人员引导下快速勾选“已阅读”，根本没有逐条查看几十页的专业条款。

根据最高人民法院相关司法解释，保险人不仅要提供格式条款，还需对免责条款的概念、内容及其法律后果进行“常人能够理解”的说明。

试问：一个非医学背景的普通人，如何理解“切开心包”与“未切开心包”的区别？又怎能预见到未来某一天会因为选择了更先进的治疗方式而无法获赔？

因此，仅凭一份标准化的声明书和签名，难以证明保险公司真正履行了说明义务。尤其是在涉及生命健康的保障型产品中，法院越来越倾向于保护弱势一方的合理期待。

理由四：“这是行业通行做法，其他公司也都这么规定”

这是业内时常会使用的话语方式，试图通过“一般情形”来让不合理性看上去较为合理。

反驳观点：

行业惯例不能凌驾于法律规定之上。正如有学者指出：“保险不是赌局，不应让投保人为医学进步买单。”

实际上一些保险公司正逐步有序地调整条款不再严格限制具体术式而是把“严重冠心病导致的心功能衰竭”“多支血管病变需外科干预”等临床诊断作为主要理赔依据这既符合医学发展的必然趋势又是增强产品竞争力的关键举措这体现了行业持续进步也凸显了保险公司在市场竞争中的积极姿态

坚持，落后条款的企业，终将在司法裁判，和社会舆论中付出代价。

结语

回到开头那个问题：李先生明明得了严重的冠心病，接受了紧急有效的治疗，为什么还要打官司才能拿到本该属于他的保险金？

这个问题，不但拷问着某一家保险公司的理赔政策，与此同时也在拷问着整个健康保险体系的设计逻辑。

重大疾病保险诞生的初衷，是为了帮助人们抵御，因罹患重病，从而导致的家庭财务崩溃。它承载的不单单是经济补偿功能，更是一种社会信任机制——当你按时缴费，二十年之后，突然病倒之时，保险公司应当成为你的依靠，而非设置层层障碍的对手。

不过，在现实中，一些保险公司利用信息的不对称、专业知识的壁垒以及格式条款的优势，不断地压缩赔付的边界，把“保障”转变成了“文字游戏”。当“冠状动脉搭桥术”成为一个狭义上的技术术语，而非广义上的疾病象征之时，保险的意义便被悄悄地掏空了。

值得欣慰的是，这几年，司法系统对此类问题的态度日趋明确。多地法院，已在判决中指出：保险条款，不应阻碍被保险人接受合理治疗，也不应将科技进步带来的医疗优化，视为规避责任的理由。

我是985高校法学专业毕业的法律从业者，一直坚信，法律不仅是解决纠纷的手段，更是促进社会公平的重要力量。无论过去以员额法官身份履职，还是如今作为站在当事人立场的执业律师，我始终坚持：解读保险合同要贴合普通人对“保障”的日常认知，不能陷入技术性条款造成的复杂困境中

如果你，或你的家人，也曾遭遇类似困境，请不要轻易放弃。你可以做的，不仅仅是去争取一份赔偿，更是去推动这个行业朝着更加人性化、科学化的方向迈进。

最后想说一句，真正的保险精神，不在于精算表上的毫厘之差，而在于危难时刻的那一声“我在”。当你躺在手术台上，命悬一线时，你不该想着“这个手术保不保”；当你走出医院，面对账单时，你不该担心“这笔钱赔不赔”。

保险，本该如此。