脉为枢机、脉病相应，“脉枢方证学说”探析

开栏的话：脉为枢机，证为纲领，方为落点。全国名中医、吉林省长春市中医院主任医师赵继福深耕临床五十余载，承家学、融经典、重实践，提出“脉枢方证学说”，以脉统诊、以证统方，形成了独具特色的临证辨治体系。本版现开设“赵继福脉证经验录”栏目，系统梳理赵继福脉诊经验与方证思路，从脉象特征、脉病相应、以脉辨证到精准选方，逐层呈现其学术精华，以飨同道。

全国名中医、吉林省长春市中医院主任医师赵继福出身中医世家，深耕临床五十余载，为赵氏脉术第四代传承人。历经家学传承、院校教育、基层淬炼与长期临证悟道，他提出了“脉枢方证学说”。该学说以脉为枢机，强调脉诊为临床诊断之关键证据，主张凭脉诊病、凭脉辨证，以脉诊统摄多系统疾病诊断，打破内外妇儿分科界限，实现“一脉通百病、一脉统诸证”；再以问、望、闻三诊加以验证，使脉诊成为诊断之枢纽。以方证为落点，强调方证相应，以病为纲、以证为目，总结出七百余首核心验方，临证随症加减，做到动静统一。脉诊之“术”与脉象所反映的病理之“道”相结合，使该学说在临床广泛应用并持续验证有效。笔者作为赵继福学术思想传承人，现将该学说详细阐述如下。

脉为枢机

临证思路

赵继福在临床中始终以脉象为切入点，强调四诊合参。其诊病思路围绕脉象展开：先据脉诊所得信息进行有针对性的问诊，同时结合望诊与闻诊。例如，若脉象提示冠心病血瘀证，则按该证的临床表现与特征进一步求证。当脉、症相符时，结合患者主诉，初步诊断即告成立，继而选方用药；若脉症不符，则重新细察脉象，往复推求，直至形成初步诊断。临证过程中，亦可根据病情需要，借助头部核磁共振、心电图、彩超等现代检测手段以进一步明确诊断。经数十年临证实践，赵继福已形成“脉—机—证—方”四位一体的动态闭环思路。

脉象特征

赵继福的脉诊理论主要宗于《脉经》《濒湖脉学》《医宗金鉴》等古籍。他临床诊脉常三指同时由轻到重按，强调初搭脉不可用力过大，诊脉时心静。他善用取象比类法，将典型病理脉象类比为生活事物，如心瓣膜病之“划火柴”脉、血瘀证之“刀刃”脉、湿证之“黏滞脉”等，便于弟子体会。他临床带教主张手把手教学，待摸到典型病理脉象时令弟子反复体会，以牢记脉象形象。

在脉位、至数、脉长、脉宽、脉力、脉律、流利度、紧张度等传统脉象要素基础上，他提出“脉软”与“脉硬”两个要素，进一步深化了脉象的辨识维度。脉软指脉体柔软，如“水面之浮棉”，加压即陷，常提示湿证或脾虚证，濡脉、弱脉多具此特征。脉硬指脉体变硬，触之如胶皮管，甚至硬如刀刃，提示动脉硬化，常与弦脉并见。软与硬是从脉管质地角度界定的一对脉象要素。赵继福高度重视二者，认为临床中具此类脉象特征者日益增多。

除新增软、硬二要素外，赵继福对传统脉象的临床体会亦有独到见解。迟脉除脉来迟缓、一息三至外，赵继福更强调其迟缓而艰难之象，临床至数未必恰为三至，但见迟缓而艰难者，仍可按迟脉界定。数脉传统为一息六至以上，兼有“去来促急”之迫急感，赵继福认为脉之波幅虽高、次数未及六至者亦属数脉，此时与滑脉相近；此外，脉来沉取有力亦提示内热，归于数脉类。濡脉教材以“浮细无力而软”为特征，赵继福认为其关键在于“软”，故亦称软脉，其脉位略浮，因气虚而脉道失于约束，脉管似有黏滞之感。涩脉以脉势不均、形细行迟、往来艰涩为特征，《濒湖脉学》以“病蚕食叶”“轻刀刮竹”状其象，赵继福指出涩脉指下感觉为细小、脉体震动幅度小，气血似逐渐流过指下、脉势不均，不同于洪、缓、弦、紧等脉之明显冲击感。弦脉以端直以长、如按琴弦为特征，强调脉管形态改变，对次数、节律、宽窄、脉位等无要求，需与长脉区分。长脉重在轴向超出寸尺、脉体未变，而弦脉之“长”乃状若琴弦、直上下行，非超出本位，临床多见脉弦硬。

脉病相应

脉位定表里气血脏腑

脉位浮沉用以定表里气血。浮脉常提示头痛、感冒、过敏性疾病等；沉脉主里病，即脏腑之病，赵继福认为脉位越沉，病程越久。脉在偏浮取或中取者，多为气病，包括气滞或气虚；脉在偏沉者，多为血病，包括血虚或血瘀。左手寸、关、尺三部，分别反映心、肝、肾之病；右手寸、关、尺三部，分别反映肺、脾、命门（包括女子子宫、卵巢等）之病。更年期综合征、脏躁等病，脉多数，且脉位多在中取或偏浮位。脉沉缓，若兼胃痛、烧心等症，提示可能为糜烂性胃炎；脉中取或浮取见弦，兼反酸、胃胀、嗳气等症，提示可能为反流性食管炎。

脉形脉势定病性

脉形与脉势用以定病性，反映疾病之病理变化。赵继福认为，脉体宽大为衰老之象。脉弦硬而宽大，提示动脉硬化，若兼胸闷、心痛等症，提示为冠心病血瘀证。脉沉弦细而硬，提示血虚血瘀，若兼心痛、胸闷者，提示心肌缺血；若兼头晕者，提示陈旧性脑梗死。脉弦硬数而有力，为血瘀夹肝火或肝阳上亢，若兼头晕、肢体麻木、双下肢无力等症，应注意脑出血之可能。脉沉而滑实，右手关部明显、左手脉濡者，提示可能为阑尾炎，可结合腹部按诊以初步诊断。脉沉而涩，尺部明显者，提示妇人癥瘕，如盆腔炎、子宫肌瘤、便秘等，亦需结合腹部按诊。脉虚极者，提示无脉症，如动脉闭塞证等，可结合血管超声明确诊断。脉濡，男子兼见肥胖者，多提示泄泻，常伴便溏、便次多、大便不成形、黏滞及排便不爽等症。脉濡数，提示女性湿热型盆腔炎，可进一步通过腹部按诊及妇科彩超明确诊断。脉数，尤其寸数，常提示失眠；寸脉数亦提示上部口舌生疮、牙龈肿痛等。右脉弦数，伴口干口苦、厌油腻、胁痛等症者，提示胆囊炎或胆石症并发感染。脉虚数者，提示情绪焦虑、失眠等，可结合问诊进一步明确。

以脉识病与治未病

以脉识病的原理在于疾病之病理变化影响脏腑功能及气血津液运行，从而在脉象上产生相应特征。赵继福脉术的特色，是将临床病理所外化的脉象总结提炼为规律性特征，验证脉象为临床病理之外在反应。如炎症、心瓣膜关闭不全、动脉硬化、肿瘤等病理情况，均可在脉象上有相应变化。通过摸脉能够发现潜在疾病，如脑梗死、脑出血、冠心病等，其前期脉象即有相应变化，可早期发现、早诊早治，防止不良后果。

“凭脉诊病”的最大优势在于疾病早期诊断与隐匿性疾病识别。许多疾病早期无明显症状而脉象已现异常，通过脉诊可提前发现病理所在，结合现代医学检查，实现中西医结合的早期、快速、精准诊断。赵继福将中医“治未病”理念制度化、技术化，形成了一套基于脉诊的疾病风险预警与干预路径。

方证对应

以脉辨证

“以脉辨证”是选方用药的核心依据。赵继福在以脉诊病的基础上，根据脉象所提示的信息，结合其他诊法，辨析病机本质、证型分类及兼夹证素的权重，从而选方用药。他常强调：“辨证的核心是辨病机，脉是病机的外在体现。”

赵继福主张以脉统诸证，先定虚实寒热。脉虚或无力者为虚证，脉实或有力者为实证；脉数为热，脉紧为寒。脉虚兼缓，或脉沉细无力，多为阳虚证；脉虚兼数或细数，主虚热；脉沉细为血虚；脉细且位置偏中取或浮取，为气虚；脉涩或浮涩，多为津亏便秘。脉滑为痰浊；脉滑或滑实，或右手弦紧脉，为食积；脉滑数为实热；脉洪大为实热津伤。脉弦而软为饮；脉弦数为肝郁、肝火之象；脉弦略大，为气滞，多见于胃肠气滞；脉紧为寒证，可见于头痛或腹痛等。迟脉临床多见于阳虚证，尤其是心阳虚证，但脉沉迟有力者为热证。如痹证患者出现脉沉迟有力，为内有实热。脉沉数而有力，多为郁热内盛。赵继福临床重视内热病机，认为诸多疾病均与内热相关，内热久郁成毒成瘀，毒瘀损络，此为大病久病的关键病机。

权衡证素

临床以脉定孰轻孰重。相兼脉居多，尤其是疑难杂病，选方用药时需权衡证素之多寡，方能准确用药，达到预期疗效。例如，脉中取数而有力，多为肝阳上亢之象；若患者同时夹有湿热，则脉偏沉，上亢之象不显。此类脉象因肝阳上亢夹肝经湿热所致，赵继福往往在天麻钩藤饮基础上，加葛根、龙胆草、茵陈蒿、泽泻等。

细脉主虚证或湿证。主虚证者，可见于气虚、血虚、阴虚、阳虚等，需结合相兼脉象以确定具体虚证类型。濡脉主湿证，结合主症不同，分中湿与下湿。中焦湿从胃论治，宜半夏泻心汤、平胃丸、升阳益胃汤、茵陈五苓散等；下焦湿主要见于盆腔炎，宜清热解毒化瘀汤、清热解毒利湿饮、八正散等。濡脉常兼数象，则为湿热证。

脉弦主肝胆病、痰饮、痛证等。赵继福在临床中将弦脉进一步细化：脉弦软而略大，兼胃胀、嗳气、反酸等，为胃肠气滞，用祖传气滞伤食方；脉弦细、中取明显，兼口苦、易怒、胃痛、烧心等，为肝郁，用柴胡疏肝散类；脉沉弦细，兼心悸、失眠、心烦者，为肝郁血瘀，用疏肝活血类药物，如肝郁行滞汤。由此可见，肝郁与气滞当有所区别。以脉象为主，四诊合参，判断证素之权重不同，是临床准确选方用药的关键。

精准选方

精准选方，直击病机。赵继福临床主张病证结合。每一个病皆有核心病机，认识疾病即相当于找到了核心病机；每一证，则是疾病在不同阶段之本质体现。病证诊断明确后，采用主方加减的原则，保证稳定性与灵活性的统一。

主方源于赵继福“以病为纲，以证为目”所建立的经验方库，共七百余首，涵盖治疗冠心病、脑出血、萎缩性胃炎、白内障、肝炎、胆囊炎、长期发热、肿瘤等疾病的系列方剂。这些方剂根据临床运用反馈及时更新完善，并根据新的病机补充新方。例如，以往针对湿热病机，已有治疗胃肠湿热的整肠散合利湿散、治疗膀胱湿热的八正散、治疗肝经湿热的龙胆泻肝汤等。但对于膀胱癌患者，上述方剂效果并不理想。赵继福总结膀胱癌的关键病机为下焦湿热结而成毒，遂创制清热解毒散结除湿方，治疗该病获得满意疗效。在主方基础上，针对关键病机的药物，用量一般较大。

验案举隅

案一

巩某，女，42岁，2024年5月4日初诊。主诉：周身痛、走路困难4个月。患者曾明确诊断为“强直性脊柱炎”，治疗4个月效果不佳。刻下症：乏力，易过敏，怕冷，自觉肢体凉，睡眠差，口干，大便正常。脉沉而有力，脉不数。

中医诊断：痹证（热痹）。

治则：清热解毒，通络止痛。

处方：生石膏50g，金银花25g，玄参20g，连翘20g，葛根20g，生地黄15g，防己10g，牡丹皮10g，黄柏10g，桂枝10g，知母10g，甘草10g。14剂，日1剂，水煎服。

5月26日二诊：服药后肢体明显轻松，已经能自主下地行走，乏力怕冷好转。现症：左手指关节窜痛。上方加豨莶草30g，制川乌5g。30剂，日1剂，水煎服。

7月11日三诊：患者家属代诉，关节痛明显减轻，劳累后颈部不适，乏力，余无不适。继续服用上方30剂。

按 本案特点：①青年女性，诊断明确，经治疗效果不佳，平素走路困难，病情较重，为疑难案例。②患者自觉怕冷，肢体凉，很容易被误诊为寒痹。③脉象沉而有力提示有内热，但患者自觉怕冷、手足凉，脉症不相应，赵继福以脉为主，诊断为热痹。

因邪热壅滞经络关节，气血郁滞不通，故不通则痛；热邪阻络，阳气内郁而不达四末，故肢体凉；脉沉而有力为郁热内蕴之象。

方中以生石膏、知母，清气分实热，仿白虎汤意，以清热除痹。生地黄、牡丹皮清血分伏热、化瘀通络止痛；玄参清热养阴、解毒散结，既助凉血，又防热盛伤阴，三药共奏凉血养阴、散瘀止痛之功。葛根解肌生津、舒筋通络，善解肌肉关节拘挛疼痛，尤其肩背颈项痹痛。防己清热利湿、祛风止痛，专走下焦关节，利水消肿；黄柏苦寒沉降，清热燥湿，善清下焦湿热痹阻；二者合用，清利关节湿热，使湿热从小便而去。桂枝温通经脉、透达营卫，引药直达病所；在大量寒凉药中反佐桂枝，发挥其温通之功。甘草，益气和中，缓急止痛，调和诸药。全方寒热并用，具有清热解毒、凉血通络之功效。

二诊患者明显好转，有关节窜痛，故加豨莶草、制川乌以深入筋骨祛寒湿，通利关节开痹阻。患者经治疗明显好转，14剂药后，能够自如行走，说明辨证准确，继续以此方治疗。经治疗患者无明显不适，恢复正常生活。

案二

刘某某，女，39岁，2021年5月5日初诊。主诉：剖宫产后间断发热5个月。患者于2020年底行剖宫产手术，术后间断发热，应用多种抗生素治疗效果不明显。刻下症：发热，体温37.5℃～39.2℃。伴有乏力，发热时关节痛甚，面色淡，食欲不佳，腹泻，肛门下坠便不净，小便可，睡眠可。舌质红苔厚腻，脉濡数。

诊断：发热（湿热证）。

治则：补气健脾，清热除湿。

处方：人参15g，炒白术20g，炮姜10g，炙甘草10g，木香5g，焦三仙各15g，黄连10g，茯苓50g，炒薏苡仁30g，泽泻20g，猪苓10g，炒谷芽25g，金银花50g，桂枝10g，黄芩10g。14剂，日1剂，水煎服。

5月12日二诊：服中药后发热明显减轻，白日无发热，夜间间断发热，发热时间延后，食欲好转，肛门下坠感消失，仍发热后关节痛，纳差，面色淡，服药后肠鸣、排气，二便正常。舌质红苔厚，脉沉细数。上方加防风20g、忍冬藤50g。14剂。

5月25日三诊：病情进一步好转，现每晚8点以后发热37℃~37.5℃。发热时胸背痛，四肢酸痛，面色淡，纳差，二便正常，眠可。给予八珍汤合小柴胡汤加减治疗，7剂。

6月1日四诊：现夜间发热明显减轻，继服上方7剂。

6月8日五诊：现全天发热消失，乏力明显好转，二便正常，纳可，睡眠可，继续服用上方。此后再未发热，给予十全大补汤加减14剂。偶有足跟痛，以六味地黄汤加味治疗14剂。

按 该案例特点：①青年女性，反复发热半年，病程较长，西医诊断不明确，经多种抗生素治疗效果不佳，为疑难案例。②脉象为濡脉，考虑为湿热，结合问诊食欲、大便的情况，支持胃肠湿热的诊断。

湿热蕴结肠中，则见腹泻、肛门重坠；湿阻中焦，胃失受纳，则食欲不振；湿性重浊黏滞，热毒久居不除，故致长期发热。赵继福辨为脾胃虚寒为本、胃肠湿热为标，组方寒热并用、补泻兼施，共奏温中健脾、清热除湿之效。

本方以四君子汤为底方，健脾益气，其中重用茯苓以增强除湿之功。炮姜温中散寒、暖脾止泻，黄连苦寒清热燥湿、清泻胃肠湿热，二药一温一清，寒热并用，温脾而不助热，清热而不伤阳，共调寒热错杂之病机。薏苡仁健脾渗湿，泽泻、猪苓淡渗利湿，导湿热下行，使湿有出路，三药合用助茯苓以祛湿浊。木香理脾胃气滞、消胀止痛，使补而不滞、湿行气畅；焦三仙与炒谷芽消食化积、和胃助运，恢复脾胃受纳腐熟之能，使湿浊不内生。全方以补为主、以清为辅、以通为用，适用于脾胃虚寒、湿热内蕴所致脘腹痞闷、纳差乏力、便溏黏滞、口黏苔腻等症。临证选方，以大便黏滞、排便不爽、脉濡数为主要指征。

该案病程较长，故在首诊时加金银花、黄芩以增强除胃肠湿毒之功效，加桂枝以助温阳除湿。二诊发热好转，因关节痛，故加防风、忍冬藤，以祛风通络止痛。三诊患者只有低热，故以八珍汤合小柴胡汤治疗，重在补益气血，和解清热。后期热已退，考虑患者久病，加之产后，正气不足，遂给予十全大补汤和六味地黄汤治疗以固本。该案治愈的关键是脉诊发挥的准确诊断作用，方证对应，经治痊愈。

来源｜中国中医药报

文｜长春中医药大学熊丽辉