“还能呼吸，不用插管！”硬扛后他险些多器官衰竭……缺氧时越用力呼吸，肺脏“自残”越惨烈？

“我们坚决不做气管插管！”李爷爷家属的声音里没有一丝商量的余地。而此时，病床上的李爷爷胸廓剧烈起伏，锁骨上窝和肋间隙深深凹陷。

值班医生已经采取了面罩给氧等抢救措施，可李爷爷的缺氧状态仍在持续加重，逐渐意识模糊、面色发绀。紧急会诊后，医生们一致认为必须立即气管插管，启用有创机械通气，或许还能抢回一线生机。然而，当医生把这一建议告知家属时，等来的依然是那句“不做！坚决不做！”

经过又一次的积极沟通，家属才终于同意行气管插管，医护人员立即进行下一步治疗。功夫不负苦心人，经过后续精心监护和治疗，李爷爷成功拔管，转入了普通病房，继续踏上康复之路。

事后的一次病例复盘，主管医生一句看似平常的话，却让在场很多人都愣住了：“你们知道吗？在插管之前，李爷爷缺氧时拼命用力呼吸，本质上类似于在对肺进行‘自残’。而这种伤害，本来是可以避免的。”

这句话像一颗石子投入池塘，激起了大家的疑问：缺氧时用力呼吸是求生的本能反应，怎么反而会让肺伤得更深？哪些症状提示我们的肺正被自己亲手损伤？阻断这种恶性循环，难道真的非气管插管不可吗？

带着这些困惑，我们请教了上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科副主任医师周剑平教授。他结合临床上遇到的真实病例，对以上问题进行了详尽而透彻的解答。

缺氧时用力呼吸，为何会变成一把刺向肺部的尖刀？

大家往常总是把目光聚焦在缺氧、窒息等看得见的危险上，却常常忽略一种无声、隐匿却致命的肺部损伤——自发性肺损伤。周教授告诉我们，自发性肺损伤并非呼吸机带来的损伤，也不是感染直接造成的破坏，而是在极度缺氧时拼命用力呼吸引发的自我伤害，如同肺部在无声中“自残”，隐蔽又凶险。

“很多人误以为缺氧时用力喘气是生命力顽强的表现，是身体在努力自救。但在重症状态下，拼命呼吸非但没用，反而会变成一把刺向自己的尖刀。”

“当身体陷入严重缺氧，大脑会发出强烈指令，驱动呼吸肌超负荷收缩，试图吸入更多氧气。此时胸腔内会产生异常巨大的负压，就像一台功率超强的吸尘器，不仅把空气吸入肺部，还会将肺毛细血管里的水分、血浆强行‘吸’进肺泡，从而迅速加重肺水肿，让本就换气困难的肺部彻底沦陷。”

“与此同时，过度用力的呼吸会让肺泡被反复剧烈牵拉、扩张、塌陷，如同反复拉扯一根脆弱的橡皮筋，最终导致肺泡上皮撕裂、血管内皮受损，触发剧烈的炎症瀑布反应。”

只盯着血氧数值，可能会眼睁睁错过最佳干预窗口！

自发性肺损伤就好比一个无法自行停止的恶性循环：越用力呼吸 → 肺部损伤越重 → 缺氧越明显 → 呼吸更拼命。这个循环一旦启动，就能在短短数小时内把人拖入深渊，病情就可能从“尚能维持”快速恶化为“难治控制”，甚至危及生命。

“除了发展迅速，自发性肺损伤还有一个突出特点，即高度隐蔽性，患者身上的一些变化极易被忽略。比如，血氧饱和度尚未跌到危险阈值、意识依然清醒，可仔细去观察就会发现患者的呼吸已然急促、喘气着实费力、鼻翼不停扇动、说话无法连词成句。”

上述情况看似还能扛一扛，如果只盯着血氧数值，一味保守给氧、推迟插管，就会眼睁睁错过最佳干预窗口，让肺踏上持续受损的不归路。

那么，面对恶性循环就无计可施了吗？

周教授告诉大家，“及时插管，方为正解。通过气管插管建立人工气道，联合机械通气与适度镇静，从而既能让过度劳累的呼吸肌强制休息，也能消除胸腔内的危险高负压，为受损肺部留出宝贵的修复时间。”

△三凹征（图源网络）

“如果呼吸频率持续＞35 次/分；辅助呼吸肌用力，出现明显的三凹征，也就是在呼吸过程中尝试更深地吸气以克服阻力，从而造成胸廓下部、颈部和上腹部在吸气时的明显内陷；并且，高流量吸氧后仍呼吸窘迫、说话越来越费力、意识逐渐变差。面对上述情况，医生或许就会建议及时插管了。”

“若没有及时插管，这位老先生可能很快多器官功能衰竭，后果不堪设想……”

讲到这里，周教授向我们回忆起一个让他至今难忘的病例。

“那天急诊收进来一位72岁的老先生，重症肺炎合并呼吸衰竭，情况非常危急。了解病史时发现，他既往有高血压、糖尿病，还做过一次颈椎手术。这也就意味着，他的气道管理会比普通患者困难得多。人送进来的时候，体温已经烧到38.5℃，监护仪上心率跳到118次/分，呼吸频率32次/分。”

“大家感受一下，一个成年人安静时的呼吸也就十六七次，而他的呼吸已经快得几乎没有间歇。尽管戴着一个文丘里面罩，吸着浓度50%的氧气，可他的指脉氧饱和度还是跌到了85%。老人当时神志还算清楚，但精神极度萎靡、瘫软在床上。每一次吸气，都能清清楚楚地看到鼻翼用力翕张，锁骨上窝和肋间隙深深凹陷，颈部辅助呼吸肌从始至终绷得像拉满的弓弦。我们凑近了问他话，他只能费尽全力吐出两三个字，就上气不接下气地说不下去了。”

“很快，血气分析的结果送回来，印证了情况的严峻：pH值只有7.28（正常7.35-7.45），已经是明确的酸血症。动脉血氧分压低至58毫米汞柱（正常80-100毫米汞柱），而动脉血二氧化碳分压却高达65毫米汞柱（正常35-45毫米汞柱），典型的呼吸性酸中毒。再看胸部CT，双肺大片大片的渗出和实变，本该充盈空气的肺组织面积被大面积蚕食，能用来进行气体交换的呼吸面积大幅减少。”

紧接着，周教授话锋一转，点出了这个病例最让人警醒的关键：“这时候，如果只盯着指脉氧仪上那个85%的数字，很容易觉得‘还没掉到那么低，或许还能再观察’，但这恰恰可能酿成大祸。”

他解释说，85%这个数值仅仅是缺氧的一个表面信号，真正在那个时刻提示“必须立即插管”的其实是多个指标：呼吸频率接近35次/分的临界值，伴随典型的呼吸肌疲劳体征，血气分析提示呼吸性酸中毒，且氧合指数＜150毫米汞柱，已经达到重症呼吸衰竭的标准，完全符合插管指征。

“好在我们没有犹豫。”周教授继续说道，“临床团队立即为患者实施了气管插管，接上呼吸机进行有创机械通气，同时抗感染、纠正内环境紊乱等多管齐下。效果几乎是立竿见影的，呼吸机一接手，就把那组过度劳累的呼吸肌强制‘解放’了出来。仅仅3天，患者的呼吸肌疲劳就明显缓解，指脉氧饱和度稳步回升到95%以上；1周后，顺利脱机拔管，老人最终康复出院。现在想来，都有点后怕。”

“试想，若当时仅盯着指脉氧饱和度的数值，觉得‘85%不算太低’而延误插管，患者的呼吸肌会持续失代偿，很快会出现意识障碍，甚至进展为多器官功能衰竭，后果不堪设想。”

气管插管并非十分可怕，抗拒或许是出于深深的误解

最后，周教授指出，很多患者和家属之所以抗拒气管插管，甚至把它想象得可怖无比，说到底是心中有一个深深的误解，而这份误解有时比疾病本身还要致命。

“其实，气管插管远没有大家听说的那么可怕。所谓气管插管，就是医生经声门置入一根细细的气管导管，相当于在千钧一发之际，为患者建立一条可靠的人工气道。既能快速吸出堵塞在气管里的分泌物和异物，防止它们继续涌入肺里，又能保持气道通畅，接上呼吸机进行有效的人工或机械通气，强行阻断缺氧和二氧化碳潴留的恶性循环。”

而许多家属脑海中“切开喉咙”的画面，其实完全混淆了对象。周教授特意做了鉴别：“那是气管切开术，和气管插管截然不同。气管切开需要在颈部正中切开气管，再放入特制的气管套管。它一般用于喉头水肿、喉部损伤或严重炎症导致的喉源性梗阻，也就是经口鼻根本无法插管的情况；或者是气管插管超过一周、下呼吸道分泌物太多需要长期引流；抑或是要为某些咽喉部手术做准备，以及内镜都取不出的特殊异物梗阻。”

“通过有创呼吸机辅助呼吸，同时配合有效的抗感染、纠正内环境紊乱等药物治疗，大部分病人是能够病情好转并成功拔除导管的。拔管后，气道可以恢复完整，说话、呼吸、吞咽等功能并不会就此失去。”

“总的来看，气管插管这项技术，尤其是紧急气管插管，对挽救生命、降低病死率起到了至关重要的作用。”周教授最后说，“希望大家真正了解之后，能卸下心头不必要的恐惧与焦虑，以免错过挽救生命的最佳时机。”

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专家简介 周剑平

上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科副主任医师，第五届青联理事会副会长、（兼）瑞金医院无锡分院呼吸与危重症医学科主任；上海市医学会呼吸病学专业分会第十二届委员会青委副主委，兼控烟组副组长；上海市科普专科分会第十一届委员；上海市中西医结合学会第七、八届呼吸系统疾病专业委员会青年委员；上海市中西医结合分会第一届呼吸技术专业委员会委员；上海市抗癌协会第二届肿瘤呼吸内镜专业委员会委员；海医会台医学发展工作委员会第二届呼吸介入和胸部肿瘤学组委员；获得荣誉：上海市控烟形象大使、上海市优秀青年呼吸医师奖、上海科普教育创新奖、上海市卫生健康委员会五四青年奖章；学术成果：先后在LANCET, CELL, AJRCCM, CDD等学术期刊发表相关论文。

本文完

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排版：张彦

此内容为医学科普，仅供参考，不能作为诊断医疗依据

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