医疗险拒赔手术费？泽良保险拒赔律师以“治疗本质相同”抗辩胜诉

一、理赔争议：在门诊做了手术，没住院，百万医疗险赔不赔？

客户周先生因“腘窝囊肿”就医，医生评估后认为囊肿较小，无需住院，直接在门诊手术室完成切除手术，术后观察2小时即离院。手术及麻醉、药品、材料等费用共计8万元。

周先生持百万医疗险申请理赔。保险公司以“合同约定保障范围为‘住院医疗费用’，本次治疗未办理住院手续，不属于住院”为由，全额拒赔。

二、泽良策略：以“治疗实质重于形式”为核心

我们接受委托后，并未被“未住院”这三个字所困，而是从现代医疗模式的多样性和保险保障目的出发。

核心论点：门诊手术与住院手术，治疗的实质内容完全相同。

我们向法庭阐明：住院和门诊仅是医疗服务的两种不同管理模式。随着医疗技术进步，越来越多原本需要住院的手术（如腹腔镜胆囊切除、关节镜手术、囊肿切除）转入日间手术或门诊手术完成，其核心医疗行为——麻醉、切开、切除、止血、缝合——与住院手术没有任何区别。若因为“没住院”就不赔，相当于惩罚选择了更高效、更低成本医疗方式的患者，与医疗险“补偿医疗费用”的初衷背道而驰。

合同条款存在模糊性，应作有利解释。

我们审查合同发现，条款对“住院医疗费用”的定义为“被保险人在医院住院期间发生的合理且必要的医疗费用”。但条款未明确“必须办理住院手续”是唯一条件。当“住院”一词存在多种理解时（是否包含日间手术？是否以过夜为标准？），应作出有利于被保险人的解释。

医疗实践证据：多家医院已将同类手术纳入日间手术。

我们提交了本地多家三甲医院的诊疗目录，证明“腘窝囊肿切除术”已被普遍纳入日间手术或门诊手术范畴，不再常规收治住院。保险公司的理赔标准若固守“必须住院”，将导致大量合理医疗费用被排除，实质上使保单保障范围缩水。

三、胜诉结果：法院认定“门诊手术费用应予赔付”

法院经审理认为：保险合同的核心保障是“合理且必要的医疗费用”。周先生所接受的门诊手术，其医疗实质与住院手术无异，且符合当前医疗实践的效率化趋势。保险公司以“未办理住院”这一形式要件拒赔，背离了保险的保障功能。最终判决保险公司全额支付8万元手术费用。

门诊手术，也是手术；没住院，不等于没治疗。泽良保险法团队善于从医疗实践和保险保障本质出发，为客户打破“形式主义”的理赔障碍，让医疗险真正覆盖现代医疗的多元场景。