长护险“苏州经验”，如何实现“从有到优”？

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（来源：财富点点赢）

今年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，要求用3年左右时间基本建立适应我国基本国情的长期护理保险制度。

长护险，又被称为社保“第六险”，这对苏州参保群众来说并不陌生。作为国家首批试点城市之一，苏州自2017年启动长护险试点，在实现基本医保参保人群全覆盖基础上，稳步提高保障水平，持续扩大保障范围。

数据显示，截至目前，苏州长护险参保人数突破1190万人，待遇享受人数近14万，在筹资、保障、经办、监管等方面，为长护险全面推广贡献了扎扎实实的“苏州经验”，而如何“从有到优”，让更多人享受到高质量的长护险服务，成为现阶段面临的新挑战。

失能患者“有尊严”照护家庭“能松绑”

46年如一日，一边辛苦劳作维持生计，一边寸步不离照料先天性脑瘫的儿子，这是相城区北桥镇老朱夫妻的日常。超负荷的操劳，让年迈的夫妻俩身心俱疲。2018年，苏州长期护理保险政策全面落地，老朱第一时间为儿子朱先生申请了长护险待遇。从政策解读、材料指导，到上门评估、服务对接，流程高效顺畅，让这个疲惫的家庭看到了曙光。8年来，长护险定点服务机构苏州互联金秋安排护理员定期上门，从日常生活照料、喂食，到有针对性的肢体康复锻炼，为朱先生提供专业的照护服务。“护理员不光能为我儿子舒缓僵硬的关节，活得更有尊严更有质量，也让我们老两口有了‘松松绑、喘口气’的机会。”老朱欣慰地说。

选择住院护理机构的失能人员同样能享受长护险待遇。张家港澳洋护理院是苏州长护险定点护理服务机构之一，247位入住长辈中，约六成享受长护险待遇。从抗拒到接纳，再到期待每周固定的洗澡时间，这是包奶奶在澳洋护理院最明显的变化。原来，包奶奶失能失智，腿脚不便，哗哗的水声和湿滑的地面让她心慌。护理员记下她的“小顾虑”，在浴室铺上防滑垫，在墙壁上装好扶手，洗澡时陪她聊家常，让水声变成亲切的背景音，减轻了包奶奶的焦虑情绪。

朱先生、包奶奶是苏州14万名长护险待遇享受者的缩影。目前，苏州的长护险护理服务模式主要包括机构护理和居家护理。从服务需求来看，超八成失能人员都选择居家护理。其中，中度失能人员可以享受每月13次、每次2小时的上门服务，而对于重度失能人员，护理员每月会上门18次，每次服务2小时。服务内容包含洗发、口腔清洁、排泄护理等生活护理项目和生命体征监测、血糖监测等医疗护理项目。绝大多数费用由长护险基金按月结算给定点护理服务机构，个人只需承担每小时2.5元。对于机构护理，苏州长护险基金按照重度失能人员30元/天、中度失能人员23元/天的标准支付。

2023年，苏州提高失能失智人员长期护理保险待遇，重度失能失智人员每月服务18次，中度失能失智人员每月服务13次，每次服务时长2.5小时。每小时的服务待遇标准与失能人员护理服务相同。机构护理采用“专区”形式服务，澳洋护理院先行试点，成立失能失智专区。以包奶奶为例，她从重度失能重新评定为重度失能失智后，由苏州长护险基金按照35元/天标准支付。“失智老人的照护难度远高于普通失能老人，家属负担也更重。”澳洋护理院院长曹锋介绍，该院为此专门引进精神科医生，增设精神康复专业科室，并引入感官疗法、怀旧疗法等个性化治疗方案，为每位老人建立个案照护档案，让失智老人也能过得有尊严、有质量。

苏州自2023年起，又将电动护理床、手动轮椅、多功能轮椅、助行器辅助器具租赁费用纳入长护险基金支付范围。失能人员每天仅需自付1.65元即可租到专业护理床。当前，居家失能人员的辅具使用率已超过20%，不仅减轻了失能家庭的一次性购置负担，也让更多老人用得上、用得起辅具。

险企嵌入经办全流程注入市场化动能

长护险正在悄然改变着千万家庭的命运，其背后有着一套缜密的运行机制。苏州建立健全失能等级评估管理办法，依据“以收定支、收支平衡、略有结余”的试点目标，从2023年开始，建立权利义务相匹配、更加稳定可持续的长护险筹资机制，加速构建社会、单位、个人、财政等多渠道筹资机制。职工和居民参保人员，苏州实行分类定额筹资。职工参保人员个人缴费部分，在职职工、退休职工按24元/人·年的标准从个人账户按月划转，在职职工单位缴费部分按84元/人·年的标准从缴纳的职工基本医疗保险费中按月划转，退休职工按84元/人·年的标准从职工基本医疗保险统筹基金按月划转；居民参保人员个人缴费部分按24元/人·年的标准从城乡居民基本医疗保险基金中按年划转。居民参保人员医保基金划转部分按30元/人·年的标准从城乡居民基本医疗保险基金按年划转。

9年试点，苏州发挥本地商业保险机构发展早、基础好、数量多、竞争力强的优势，通过招投标引入商保机构作为长护险的经办机构，承担评估审核、费用结算、宣传培训、服务质控等管理职责。截至目前，苏州辖内有11家险企经办长护险业务。医保部门集中精力进行政策设计、制度建设、机制完善和考核监管，与商保机构形成协同管理格局，有力吸引优质商保机构集聚，撬动养老护理服务行业发展，也提供了更多优质就业岗位。

“从申请受理、评估工单派发、待遇资格审核，到护理费用结算、服务机构协议管理、机构遴选，商保机构嵌入全链条闭环经办。”中国太保寿险苏州分公司普惠保险部项目管理室负责人王聃醒介绍，该公司是苏州长护险首批经办险企之一，并连续参与至今，现为苏州市区长护险主承保单位，每月受理评估申请约1000件。为了简化群众办事流程，搭建“线上+线下”双通道便捷申请体系，线上依托“苏周到”App、“苏州医保”微信公众号办理，线下由医保中心经办窗口受理，大大提升了申领效率。

市场化机制的引入，还带来了服务创新的空间。在张家港，中国人寿张家港支公司探索“长护险经办项目组+村（社区）+照护机构+医护志愿者”的联合服务模式。作为昆山市长期护理保险的主承办机构，东吴人寿打造智能经办与风控机制，自建长护险信息系统，进行异常服务预警、重复申请筛查、费用超支监控等。服务上除提供标准待遇外，还为重度失能、实时救助对象提供专家门诊预约、急救车费用全额保障、电话医生咨询三项专属服务，形成了“基本保障+增值服务”模式。

当然，深度参与也意味着更严格的监管考核。据介绍，医保部门每年对商保经办机构进行年度考核评分，涵盖基金安全、服务时效、群众满意度等多个维度，评分结果直接影响续标资格。“考核既是约束，也是激励，推动我们持续优化流程、提升服务质量。”王聃醒说。

“享受到”服务更要“享受好”服务

2028年底，我国长期护理保险制度将在全国范围基本实现全覆盖。苏州经过9年试点，率先完成长护险落地、扩面——参保人群全覆盖、中重度失能均纳入保障，接下来面临的核心命题是：让参保群众“享受到”服务，更要“享受好”服务。

日前，苏州市长期护理保险商保承办工作会议在中国太保寿险苏州分公司举行，全面部署近期重点工作任务，各共保体商保公司汇报新一轮招标期工作规划与落实举措，凝聚多方合力推进长护险民生工程落地见效。

申请端、评估端、服务端，每一个都是长护险服务的关键环节。去年，苏州在12家长护险评估机构的基础上，又在6家基层医疗机构试点评估工作，扩大评估队伍。目前，苏州的住院护理机构已由启动试点时的25家，增加至124家，居家护理机构由起初的8家增加至116家。自苏州新增长护险辅具租赁服务后，一批辅具租赁企业也加速发展起来。

商保机构在经办过程，发挥了全流程闭环管控的作用。“定位打卡、合影验证能确保长护险服务的‘量’，我们还有一支20多人的团队，一天排5组，每组2人，不间断地开展入户走访，核查长护险服务的‘质’。”中国人寿张家港支公司团体业务部陈浴宇介绍。王聃醒表示，在长护险经办中，中国太保寿险苏州分公司坚持“培训赋能一线”，提升护理人员专业技能，并通过“视频电话+入户检查”，全面开展入户走访核查。该公司还对护理服务机构严格执行定点准入、协议履约、质量考评、动态进出管理。“一些涉及隐私敏感的项目，无法通过视频监控。我们还在进一步探索智能化管理手段，利用AI技术赋能监管水平。”

长护险正在全国加速铺开，苏州将加速推进长护险制度框架、服务项目等与国家标准全面并轨，持续完善筹资机制和待遇标准，推动信息化、智能化技术与长期护理服务深度融合。

苏州推进长护险也面临着“先行先试”到“从有到优”的新挑战。记者在走访过程中，从业者提到最多的关键词，就是“缺人”。“我们现有护理员约300名，服务对象约1500人。服务供需能保持平衡，但确实存在护理员平均年龄偏高的情况。”苏州互联金秋长护负责人孙红玲坦言，公司也有部分“00后”员工，主要承担预评估、培训等非一线工作，年轻护理员储备不足。根据张家港长护险经办经验，陈浴宇表示，急需更多本地年轻的护理人员加入，“不少项目须具备体力支撑。不少老人听不懂普通话，要用方言才能沟通。”一些改变正在发生，近日，苏州新一批从业者通过江苏省长期照护师职业技能等级认定考试，正式持证上岗，助推长护险护理服务进一步向专业化、规范化方向发展，长期照护师这一新兴职业也将受到更多人的关注。

为满足群众多层次的长期护理保险需求，苏州监管部门和保险业还进行了积极的探索和尝试，发展个人商业长护险。截至目前，苏州在售个人商业长期护理保险141款，有效保单10.32万件。根据中国保险行业协会与瑞士再保险瑞再研究院2022年联合发布的《中国商业护理保险发展机遇》研究报告，长期护理服务需求将在2030年达到3.1万亿元，并在2040年达到近6.6万亿元。保险业内人士普遍认为，政策性长护险为失能家庭撑起了一把“保障伞”，一定程度上解决“一人失能，全家失衡”的困局。在此基础上，仍有大量差异化的护理服务需求等待被满足。政策性长护险与商业长护险互补协同，构建覆盖全民、权责清晰、保障适度的多层次体系，是提升整体保障水平的发展方向。

来源：引力播

编辑：苏小财

审核：刘一丁