上海
近日，佘山镇社区卫生服务中心通过医联体双向转诊机制，成功接收并有效治疗了一名由交大医学院附属松江医院下转的脑梗后恢复期患者。这一医联体内部资源互通、分级诊疗模式，为辖区居民带来了实实在在的健康福祉。
今年4月初，66岁的陆先生在家中无明显诱因的情况下突然跌倒，家属立即将其送往松江医院。经核磁共振等详细检查，陆先生被确诊为脑梗死。在松江医院经过一段时间的积极治疗后，陆先生病情逐渐稳定。
为获得后续系统的康复治疗，并落实“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的分级诊疗理念，松江医院通过医联体内部的双向转诊机制，将病情已稳定的陆先生顺利下转至佘山镇社区卫生服务中心康复病房，进行后续的康复与支持治疗。
接力治疗，无缝衔接
转入佘山镇社区卫生服务中心后，病房医疗团队第一时间为陆先生进行了全面的评估。考虑到患者仍处于脑梗恢复的关键期，中心医生为其制定了个性化、阶梯式的治疗方案：
基础支持治疗：根据病情需要，给予必要的改善脑循环、营养神经等药物治疗，稳定生命体征和内环境。
综合护理与监测：护理团队密切监测陆先生的血压、血糖、意识状态及肢体功能变化，预防跌倒、误吸、压疮等并发症，并提供专业的心理疏导与健康宣教。
早期康复介入：康复医生和治疗师第一时间介入，针对陆先生肢体活动不利、平衡功能障碍等问题，开展了包括患肢关节活动度训练、平衡训练、肌力恢复等在内的床边康复治疗。
安心康复，效果初显
在中心医护康团队的精心治疗与照料下，陆先生的病情正逐步向好。目前，生命体征平稳，肢体运动功能和日常生活能力较入院时有明显改善，已能在辅助下进行简单的坐起和床边活动，正朝着积极的方向稳步恢复。
“从大医院转下来的时候我们心里还比较担心，怕社区条件跟不上。没想到这里的环境很好，医生护士都很负责，康复治疗也安排得很快很专业。看到老伴一天天好起来，我们也越来越有信心了。”陆先生的家属感慨地说。
医联体赋能，
家门口享优质服务
此次陆先生的成功转诊与康复，充分体现了医联体模式下“分级诊疗、双向转诊”机制的优越性。三级医院负责急性期的精准诊断，病情稳定后下转至社区卫生服务中心，由基层团队提供延续性、便捷化的康复和护理服务。
这不仅有效缓解了三级医院“一床难求”的压力，也让患者在“家门口”就能享受到连续、完整、温馨的医疗服务，更有利于患者身心的全面康复。同时，医联体内专家定期下沉查房、远程会诊、人员进修等机制，也持续提升着佘山镇社区卫生服务中心的诊疗与康复能力。
未来，佘山镇社区卫生服务中心将继续深化与医联体上级医院的合作，不断优化转诊流程，提升服务能级，努力当好辖区居民健康的“守门人”，让更多像陆先生一样的患者，在康复之路上走得更稳、更安心。
上观号作者：上海松江
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