和谐健康理赔难

重疾险是大众应对大病风险、对冲医疗支出的重要保障。但当风险真正降临时，这份“安心”可能会遭遇现实的考验。今年45岁的余双双（化名），在2018年为自己投保了一份由和谐健康保险股份有限公司（以下简称“和谐健康”）承保的“和谐健康之享定期重大疾病保险”，保额10万元，保障期限至70周岁。彼时的她未曾想过，这份承载着对未来健康风险兜底期许的保单，在自己最需要帮助的时候，竟成了一块“心病”。

客户患癌遭拒赔

2018年，经过一番慎重考量，余双双选择投保了由和谐健康承保的和谐健康之享定期重大疾病保险，约定保险金额10万元，保障期限至70周岁。保险合同同时写明：本合同在不同年度对应的保险金额不同，第一个保单年度对应的保险金额等于基本保险金额；第二个保单年度及以后每个保单年度对应的保险金额等于2倍基本保险金额。

今年，余双双不幸被确诊为甲状腺恶性肿瘤，并很快接受了手术治疗。在结束手术治疗后，她立即整理好江苏省人民医院出具的诊断证明、病理资料等相关材料，向和谐健康正式提交了理赔申请。

然而，她没有等到期待中的理赔款，反而收到了和谐健康的拒赔通知，拒赔理由为“不构成赔偿条件”。

据余双双所述，自己购买的是“旧重疾险”，依据的是2007年的行业规范，那时的条款对恶性肿瘤并未进行分级。在她看来，自己确诊的甲状腺癌，明确属于合同定义的恶性肿瘤，理应获得赔付。

北京商报记者了解到，余双双所说的“旧重疾险”，实际为2021年2月之前，依照中国保险行业协会2007年出台的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》制定的保单，与之对应的则是2021年2月以后依照《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》开发的新产品，而新旧产品的区别之一就是，与新款重疾险相比，“旧重疾险”不对甲状腺癌进行分级赔付。

北京商报记者查阅余双双的保单发现，该保险合同保障的重大疾病共有50种，其中前25种遵循中国保险行业协会2007年颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，恶性肿瘤也确实位列其中，条款规定，符合定义的重大疾病应当由专科医生明确诊断。

值得一提的是，除了这份和谐健康的重疾险，她还投保了中国平安承保的另一款保险。在此次患病后，她同期向中国平安提交了理赔申请，目前该笔理赔已顺利完成。

动摇行业信任

余双双所患疾病是否在该保单范围内？和谐健康的拒赔是否合理？北京劭和明地律师事务所保险律师李超在接受北京商报记者采访时表示，该保单属于应理赔的范畴。

首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中进一步分析，从几个关键维度来看，和谐健康的拒赔理由难以成立。李文中表示，从合同有效性来看，余双双患病时间在保险期限之内，保险合同处于有效状态。从疾病诊断来看，余双双所患的甲状腺乳头状癌已由权威医疗机构明确诊断并接受了相应治疗，事实清楚。最后，从条款适用来看，依据余双双投保时遵循的2007版规范，甲状腺癌明确属于“恶性肿瘤”的定义范畴，且不属于合同中约定的任何责任免除情形。因此，基本上可以认定保险人应当承担保险赔付责任。

由于和谐健康的拒赔理由不能说服自己，目前余双双正在准备材料，计划对和谐健康提起诉讼。

余双双的遭遇并非个例，一位保险律师向北京商报记者透露，目前和谐健康多个正常理赔案件遭恶意拒赔，在理赔环节设置障碍，以各种模糊或牵强的理由拖延、拒绝赔付，客户需要起诉维权，甚至要经历二审，一个本应被正常赔付的案子最终可能会拖到半年以上，维权之路漫长且艰难。

北京商报记者通过天眼查平台了解到，2026年开年至今，便已有12条涉及和谐健康被起诉的开庭公告，均为人身保险合同纠纷。如此密集的涉诉记录，背后是一个又一个消费者的维权困境。

“和谐健康近期发生诸多不合理拒赔，最终被法院判决赔付，这类案例经媒体报道后会严重动摇公众对保险公司的信任。”李超表示，保险行业的信任度是消费者投保决策的基础，当市场负面新闻频发时，潜在投保人会对整个行业产生怀疑，倾向于“观望”甚至拒绝购买。他们会认为保险是“陷阱”，不愿花费精力了解产品，导致保险普及率下降。最后这会侵蚀行业长期声誉与市场秩序，惜赔现象会引发大量投诉和诉讼，损害保险公司乃至整个行业的品牌形象。良好的口碑建立缓慢但毁坏迅速，一旦行业陷入“信任危机”，将影响其可持续发展。

自身加速战略收缩

和谐健康是国内7家健康险公司之一，于2006年批准正式开业。自成立以来，先后由瑞福德集团、“安邦系”掌舵。然而，“安邦系”爆雷后，和谐健康的控股股东变更为福佳集团。

值得注意的是，自2017年起，和谐健康年报披露中断至今，偿付能力报告则更新至2017年一季度。据媒体报道，2020年和谐健康曾获监管部门给予为期三年的过渡安排，用以处理原股东结构调整后留下的历史问题。按照时间推算，该过渡期已于2023年4月到期，但截至目前，和谐健康仍未恢复正常的信息披露。

虽然具体财务信息并未披露，但是从和谐健康此前的社会责任报告中也能窥见其业绩表现的冰山一角。和谐健康2024年社会责任报告显示，该公司当年实现原保费收入641.16亿元，截至2024年末资产总额为4520.5亿元；2023年，和谐健康还披露了赔付情况，当年实现原保费收入460.5亿元，对应赔付金额为7.22亿元。而与其保费规模类似且同为健康险公司的人保健康，在2023年实现原保险保费收入452.08亿元，当年赔付金额高达234.6亿元。

除了赔付端“保守”，投资端，在资本市场迎来“牛市”的2025年，和谐健康却密集开启减持模式，显露明显的“战略收缩”迹象。北京商报记者梳理发现，在去年，和谐健康曾减持了金风科技、万达信息、金融街等股票，这些均是和谐健康长时间持有的重仓股，虽然不能完全排除其寻找其他投资标的的可能性，但现有公开信息更倾向于，这些减持是和谐健康在自身业务压力下进行的整体资金配置调整。另据北京商报记者此前报道，和谐健康2020年二季度、2020年三季度、2020年四季度、2021年一季度风险综合评级结果均为“D”，属于偿付能力不达标的情况。业内人士曾向记者透露，此前和谐健康曾大力发展高负债成本的万能险，如今市场利率持续下行，和谐健康需要处理历史遗留的庞大高成本负债。

北京商报记者就相关问题致函和谐健康进行采访，但截至发稿未获得回复。

北京商报记者 李秀梅