卫民益行保险理赔案例|先天性疾病都不能理赔吗？

卫民益行服务案例

2021年8月，X先生在某保险公司购买百万医疗保险，2022年10月突发脑血管畸形住院行开颅手术治疗，花费近30万，其中自费16万余元，X先生向保险公司申请理赔后却被保险公司以脑血管畸形系先天性疾病属于条款免责事项，拒绝赔付保险金。万般无奈的X先生在网络上找到‘卫民益行’，在卫民益行与合作律师的共同努力下为X先生获得了16万余元理赔款。

一、案情简介

基本情况

投/被保人：X先生

投保时间：2021年8月

投保险种及保额：医疗险300万

出险日期：2022年10月

出险原因：脑血管畸形。

拒赔理由

该疾病属于先天性疾病，且病案首页ICD-10属于Q类，先天性疾病属于保险合同免责事项。

诉讼请求

全额赔付剩余医疗费用16万余元。

二、庭审纪实

被告代理意见

1、被告已尽到提示和说明义务

投保人已签署人身保险投保书以及投保提示书，确认已知晓保险合同条款以及免责事项；而且被告加黑加粗标识免责条款，被告已尽到提示和说明义务。

2、原告所患疾病属于先天性疾病

根据医院住院病历显示所患疾病种类为Q类，按ICD-10代码的规定对应的疾病是先天性脑动静脉畸形，应该认定原告所患疾病属于先天性疾病，属于条款的免责范畴。

1、被告主张所患疾病属于条款免责没有事实依据

首先，被告主张先天性疾病的主要依据是：根据医院住院病案中原告的疾病编码 Q25.100 ，但医院的病历记录亦未明确注明原告所患疾病为先天性疾病。

其次，条款释义指的是出生就有的畸形，被告应举证证明原告所患疾病在出生的时就具有畸形、变形或染色体异常的情形。被告未举证原告是出生时就患有的疾病，应当承担举证不利后果；况且被告已经30多岁了，此前并未因此患病就诊。

最后，保险合同中采取的定义和列举的方式首先应该是满足名词定义，也就是出生时就具有的疾病，被告如无法未提供证据证明原告的疾病属于出生时就具有的疾病，在定义与列举相冲突时，根据《保险法》第三十条规定，应作出有利于被保险人的解释。

2、对免责条款未尽到提示和说明义务

首先，虽然原告在投保单上签字确认，但是投保单上并无免责事项，被告应举证在订立合同时向原告出示了合同条款以及免责条款，虽然在声明与授权栏声明就免责条款向投保人进行了解释和说明，但是该段文字本身就是保险人预先拟定好的，目的是想通过这种方式免除或证明保险人在保险合同设立过程中履行了说明义务，其本身就是格式条款，投保人摘抄或签名的行为并不能绝对说明保险人就已真正履行了相关提示和说明义务。

其次，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为专业性文件，先天性畸形类别众多，具有极强的专业性，并非普通人通过基本常识或普通教育能够掌握的基本知识范畴，显然被告并未对免责条款尽到解释说明义务。

三、法院判决结果

经法院判决，被告向原告支付医疗保险金16万余元。